镇静药的前世今生

常有朋友问我：

镇静催眠类药物会不会依赖或者成瘾？

抱着这样的心态，他/她往往会胆战心惊地对待这类药物，即使在迫切需要它来控制焦虑和躯体症状的时候，也不敢尝试，其实本来明明可以靠这种药物迅速控制症状，为其他治疗药物的起效创造时机的；更常见的情况则是对这种药物形成身心依赖。前几年看李泽厚先生的一本对话集，说他自己多年为失眠所苦，必须靠安眠药入睡，而且还颇为得意地说，各种各样的安眠药他都尝试过，“药性全都摸得清清楚楚”。

镇静催眠药是管制药物，除了精神科医院，别处难以购买。笔者观察各大药房和网上医药销售渠道，属于严格意义上的镇静催眠药，除了一种山东某厂商生产的复方助眠药物里遮遮掩掩的含有地西泮之外，别的一概没有。药店里能买到的非处方药，无非是中药和成药，有名的几种，配方彼此类似：枣仁、夜交藤、合欢皮、浮小麦、首乌。惟有一种可自中药延胡（元胡）提取的延胡索乙素（左旋），临床试验证明确可抑制上行网状结构电位唤醒，抑制皮层活动。重庆某制药公司将其与枣仁配伍，制成“复方枣仁胶囊”，理论上讲，应该比“夜宁胶囊”之类确切有效。

 前些年治疗感冒的复方药物“白加黑”做的广告非常成功：白天服白片，不瞌睡，晚上服黑片，睡得香。近些年被拜尔公司收购后，市场营销不那么用力了。这个药包括解热镇痛、镇咳、抗过敏的成分，其中黑片含苯海拉明。苯海拉明抗过敏，缓解感冒症状，而镇静效果源于它的抗组胺性能。 与我们熟知的五羟色胺或者多巴胺等神经递质不同，组织胺是一种神经调质。神经递质激动受体后直接显示作用，神经调质不同，它激动受体后转经第二信使才能显示作用。在皮质、海马和脑干，激动组胺H1受体引起平静性觉醒，从而保持一个正常的认知和精神运动性操作水平。

苯海拉明是一种效价较低的抗组胺能药物，相对高效价药物能较弱地抗组胺受体，从而引起镇静，进而有助眠的效果。同理的是，某些新型抗精神病药物具有较强的抗组胺能效果，在临床上常被脱标签使用用于替代苯二氮卓类药物，帮助睡眠。这也是戒断苯二氮卓类药物的一种常见方式。

 对于那些真正的镇静药物爱好者，这些都是毛毛雨。“吸惯了鸦片的人看不上香烟”，因为药物难得，他们往往会囤积一些，平时看着都觉得心安理得，如果储备不足，就要多方拜托朋友想方设法弄一些。白先勇先生的《纽约客》里写吴振铎医生同他可爱的女性友人吕芳有如下对话：

“你的失眠症怎么了？现在还吃药么？”吴振铎关切地问道。“有时还吃安眠药。”“安眠药不好，我来给你开一种镇静剂，不太影响健康的。”“来到纽约后，我的失眠症倒减轻了许多。一个月最多有四五晚。你不知道我现在多么贪睡，没有事，便赖在床上，一直睡到下午两三点也不肯起来。”说着吕芳自己笑了起来，吴振铎起身执起银壶又替吕芳添上热咖啡......

《纽约客》里出现镇静剂不止一处：另有一位先生，为了安慰（也是敷衍）他的太太，就劝她服一剂镇静剂，“有什么事，睡一觉明天就会好的”。 镇静催眠类药物在当前，一般指的是苯二氮卓类药物。第一种苯二氮卓类药物是地西泮，于1959年第一次合成。在这之前，指的是巴比妥类药物，这种药物的有效剂量和中毒剂量接近（治疗窗口窄），颇具危险，已经淘汰。据网上的资料，目前注射死刑的配方包括肌松剂和一种巴比妥酸盐硫喷妥钠，这种药在一定剂量下能迅速让人失去意识。

白先勇先生写作《纽约客》是在1960年代，上面的对话，据笔者估计，“不太影响健康的镇静剂”指的当是新兴的地西泮，而“不好的安眠药”则是巴比妥类。目前巴比妥类已不再应用，最常应用的包括：地西泮、氯硝西泮、硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮等“西泮类”，以及阿普唑仑、艾司唑仑等“唑仑类”，在唑仑类中，三唑仑常出现在色情赌博网站中，因其吸收迅速、达峰迅速、代谢迅速，很多人认为它可以用作“迷药”，也有很多地下交易。而米达唑仑也基本停用，据说在注射死刑中也可将此作为配伍之一。

 李泽厚先生所指的“药性”，如果稍作界定，指的是达峰时间、半衰期、效价。达峰时间短，意味着药物的吸收、转运、分布较快，主观感受就是迅速起作用，迅速感觉到镇静和睡意，半衰期指的是药物被代谢一半所需时间，它标指代谢速度，如果半衰期长，可能次日仍然感觉镇静，这叫做“宿醉效应”，至于效价，指的是达到同样的效果，不同的药物所需的剂量不同，剂量越小，效价越高，反之越低。

苯二氮卓类药物无可置疑的具有被滥用的潜能，因此需要控制使用。控制使用的一个方面就是根据病情选用不同的药物。有些患者入睡困难，翻来覆去睡不着，那么可选择半衰期短的药物。实际上，对于这类情况，最好使用更新一代的“Z字头药物”，即佐匹克隆、扎莱普隆、唑吡坦，这类药物机制不同于苯二氮卓类药物，共同特点是吸收快代谢快，相对不易成瘾。而抑郁症患者的典型症状之一是早醒，很早就醒过来，无法再继续入睡，那么就有必要服用半衰期较长的药物，如果服用半衰期较短的药物，到早晨发生早醒的时刻可能不足以继续发挥帮助睡眠的效果。

另外，苯二氮卓类药物是通用的抗焦虑药物，为了发挥持续的效果，通常也选择半衰期较长的药物。对于双相情感障碍的躁狂相，在急性发作期采用苯二氮卓类可以缓解症状，避免发生过度兴奋引起的衰竭。 控制使用的另一个方面是使用时间。苯二氮卓使用的原则是短期。抑郁症、焦虑症、双相情感障碍、精神分裂症均可导致失眠，只建议在治疗初期控制使用，而根本的治疗需要针对性的抗抑郁、抗焦虑、稳定情感、抗精神病，这些得到控制，失眠大概率会得到改善。 依赖苯二氮卓的也有不是患者的正常人。苯二氮卓的机制是拟GABA能，这是一种抑制性递质，在全脑的递质中占三分之一强，简单地说，就是激动GABA受体产生抑制性的效果。

苯二氮卓类药物激动GABA受体，在各层次产生抑制效果。除了镇静催眠，睡眠加深，还可能引起放松和舒适的感觉，促使使用者继续服药。逐渐出现耐受，所需要的剂量越来越大，结果就是不能停服。 长期应用苯二氮卓类药物突然停服，会出现反跳，可能会出现空前的失眠，易激惹、恶心和激越的症状。为了“做回自己”，服用者往往重新服用。这是，如果想戒断，需要有戒断原则：

第一，逐渐减量。突然减量极易反跳，引起抗拒，不再愿意做停药的尝试。尤其是半衰期短的药物，更容易发生。 第二，可以斟酌换成比目前用药半衰期长的药。半衰期长的药物衰减曲线平滑，相对不易出现反跳。 第三，减药期间交叉服用具有助眠性能的抗抑郁药、非典型类抗精神病药物，前者有米氮平、盐酸曲唑酮，后者有奥氮平、喹硫平。 但是无论如何，还请在医生处方下制定减药停药计划，对可能出现的不良反应有心理准备，有预案。

今天不成系统地简单聊了聊苯二氮卓类药物的背景和服用须知。关于苯二氮卓类药物，说起来真是几天几夜也说不完。比如苯二氮卓和人类的成瘾心理，和致畸致流产的风险，如何根据半衰期做具体选择，苯二氮卓类药物长期服用对认知的影响。

笔者所知极为有限，愿大家彼此交流。 还有三天就是冬至了。冬至是冬天的一半，在南方不觉得什么，在气候严酷的北方是有意味的：这一天的白天最短，黑夜最长；这一天开始数九，十八天之后进入最寒冷的三九；这一天也是一个转折点，它意味着否极泰来，过了这一天一元复始，白天慢慢地开始变长。

愿大家冬日温暖:-)