作者：frolicsomepl.jpg
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姓名 日期
省 市 区／县 街道 邮编
紧急联络信息
父亲姓名 住宅电话
手机号码
母亲姓名 住宅电话
手机号码
过敏反应 上次感染破伤风情况
其他疾病或健康情况
用药情况（请说明服用剂量、频率）
健康状况
家庭医生 电话号码
医疗保险公司／单位 电话号码
投保人姓名 保单号码
轻微医疗措施授权
我作为签署人，理解并获悉：在紧急情况下，并且如果可能的话，在采取任何医疗措施之前，环识游学会尽最大努力联系家长。在紧急状况下，或者在家长无法得到通知的情况下，我特此授权项目经理或者环识游学的工作人员采取措施确保我孩子得到合适的治疗。在必要情况下，授权包括选择医生和医疗人员，并允许他们采取必要的医疗措施来确保我孩子的健康。我也授权环识游学员工获取我孩子有关预期接受治疗和曾接受治疗的记录，并在必要时将此记录提供给保险公司。
环识游学对项目过程中的食物过敏、食物要求、或者饮食禁忌和任何与此有关的问题，不负有责任。任何与饮食有关的问题，包括食物过敏、食物要求、饮食禁忌，全部由参与者自行承担。
签署人特此授权项目经理或教练，在项目期间的任何紧急情况下，给参与者使用非处方药物。
日期 监护人／家长签字
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