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这是视源游学回来之后我很想分享给大家的一个「不包容」的典型案例。
我无意跟分享的老师唱反调，只是想告诉大家：一个包容的文化建立起来有多难，因此我格外尊敬这样一家伟大的企业。
这也许是 20 世纪航空史上最著名的未遂事故。
航空业通常不会对错误进行惩罚。这个行业已经建立了一种观念——过失不会被当成耻辱，而是会被当成学习的机会。事实上，在行业文化方面，航空业往往被视为所有行业的典范。
然而在这起事件中，航空业对从业人员却没有留情。在这起被称为“11 月奥斯卡”的事故中，一位英国飞行员因为在高度紧张的环境下做了他认为应该做的事而被送上法庭，这在航空史上尚属首次。
这起案件的特别之处在于它突显了人们有多难抗拒推卸责任的诱惑，即使对一个深知其危险性的行业来说也是如此。同时，它也又一次证明，如果不满足于表面的解释而进行深入调查，一个简单的事件可以变得非常不同。
威廉·格伦·斯图尔特是英国航空公司最有经验的飞行员之一，他 19 岁那年就在英国皇家空军位于苏格兰东海岸卢赫斯的基地驾驶“虎蛾”飞机完成了第一次飞行。1989 年 11 月 21 日，他驾驶客机从巴林到伦敦的希斯罗机场，执行日常飞行任务。驾驶舱内还有飞行工程师布莱恩·勒维沙和 29 岁的副驾驶蒂姆·勒芬汉姆。
指控斯图尔特的原因看似很简单。波音 747-136 型 G-AWNO 航班（代号“11 月奥斯卡”）从巴林起飞，进入欧洲上空后，机组人员得到通知，希斯罗机场上空天气状况恶劣，浓雾让外部能见度降到仅有几米。
斯图尔特必须要操作飞机进行“盲降”了，即在视觉受阻的情况下，机组人员依靠飞机内部的多个仪表让飞机安全降落在跑道上的操作方式。在着陆过程中要用到自动驾驶系统和其他操作系统，操作难度相当大，但并未超出斯图尔特的能力范围。
然而，因为这是一次困难操作，机长必须遵守一系列安全规定，以保证不会在压力下贸然做出着陆动作。对斯图尔特的指控很简单：他故意违反了这些规定。
在降落过程中，飞机的自动驾驶系统没有接收到希斯罗机场跑道尽头发出的两路无线电信号，这两路信号可以引导飞机将机体保持在正确的水平及垂直方向上，对盲降的成功至关重要。没有这些信号，飞机就会失去平衡，不是太高就是太低，不是偏左就是偏右。
如果飞机没有收到这些信号，按规定，机长必须在降至距地面约 305 米以前放弃盲降。机长必须选择进行“盘旋”，即放弃降落，回到等待航线上以解决信号接收问题，或者选择另一个天气状况较好的地点降落。但是斯图尔特却无视这一规则，在降至 305 米以下后继续保持下降。
载有 255 名乘客的“11 月奥斯卡”号降至约距地面 230 米时，飞机已经偏离跑道太远，越过机场的围墙，飞到了巴斯路上空。因为雾太大，机组人员没有发现自己已经偏离跑道。飞机现在时刻面临着与路边一排酒店相撞的危险。
直到飞机降至距地面约 38 米时，斯图尔特才终于下令进入盘旋状态，但此刻为时已晚。在机长启动引擎、拉升机头的同时，飞机又下降了约 15 米。飞机高度太低，在从贝尔特酒店上空飞过时甚至触发了酒店走廊内的消防喷淋系统，媒体在事后报道时特别抓住了这一细节。在飞机距地面最近时，地面上的行人甚至能透过浓雾看到飞机的起落架。随后，飞机在轰鸣声中飞回了天际。
在酒店停车场里，汽车报警器声此起彼伏，熟睡中的旅客纷纷被噪声吵醒。飞机降到最低点时，机尾在浓雾中若隐若现，街上的行人四散奔逃。在“11 月奥斯卡”号返回航行高度时，驾驶舱中的勒芬汉姆透过浓雾看到了机身左方的跑道灯光。经过盘旋后，飞机终于平安落地，机舱内的乘客一片欢呼。
调查工作很快开始了。这家大型客机距离英国航空业历史上最严重的事故仅有毫厘之差。只要飞机再下降约 1.5 米，就会与贝尔特酒店发生碰撞，机毁人亡几乎是必然的。
在大部分公众眼里，斯图尔特的过失是很明显的。虽然他最终避免了灾难的发生，但他确实违反了操作规程，飞机在他手中降到了极限高度以下。
在这个前提下，我们可以理解为什么相关部门急于把事件的责任推给斯图尔特。当时英国航空公司和作为监管部门的民用航空管理局面临着很大压力。他们希望把责任都推在飞行员身上，以逃避监管不力的谴责。
在事件发生 18 个月后的 1991 年 5 月 8 日，斯图尔特在伦敦西南部的艾尔沃思刑事法庭接受了判决。陪审团认定，他违反了相关法规，几乎对伦敦西南部造成了毁灭性的破坏。这名经验丰富的飞行员就这样成了罪犯。
但那架航班上究竟发生了什么？斯图尔特真的有罪吗？他玩忽职守了吗？还是说，他其实只是对一系列不幸事件做出了正常反应，换成任何人都可能引发同样的灾难？
在对这起事件进行深入调查的过程中，我们会引用记者斯蒂芬·威尔金森的报告、审判过程中未公开的记录、英国航空公司内部调查的机密文件以及对目击者的访问记录。
结果，我们会发现，这个事件并非始于那架波音 747 飞机靠近希斯罗机场甚至是从巴林起飞的时刻。事情要从两天以前，机组成员在毛里求斯停留时共享的一顿中餐说起。
那是一段很长的航程。在到达毛里求斯的前几天时间里，机组成员进行了多次飞行，他们决定共进晚餐，放松一下。威廉·斯图尔特坐在副驾驶蒂姆·勒芬汉姆身边。工程师布莱恩·勒维沙和同在一架航班上的妻子卡罗尔也出席了晚餐。那是一个美好的晚上。
然而，机组成员到达巴林时，几乎所有人都得了肠胃炎。卡罗尔·勒维沙的病情最为严重。在毛里求斯时，布莱恩就给当地经英国航空公司认可的医生打了电话，但医生没有时间出诊。这名医生推荐了一位同事，这位同事虽然不在英航认可的名单上，但也即将获得认可资格。他给卡罗尔开了一些止痛药，并建议她把药分给其他出现相同症状的人服用。
两天后，从巴林飞往伦敦的航班计划在 0 点 14 分起飞。这段所谓的“溜走的时间（指前一段降落与下一段起飞之间的时间差）”加大了机组成员的工作难度。他们在深夜到达巴林后睡了一觉，又度过了一个白天，本来应该再上床睡觉了，却被安排连夜飞往希斯罗机场。同时，他们还饱受肠胃炎之苦。情况远远谈不上理想。
但机组成员都非常专业，他们不会让肠胃不适或者疲劳影响到 255 名乘客的安全。我到勒维沙在汉普郡的家中拜访了这位现在已经 75 岁高龄的老人。他对我说：“部分机组成员的症状尤其严重，但我们都觉得已经度过了最坏的时刻。我们都认为要求英航派人替代我们是有损职业道德的行为，也会引起很多麻烦。我们想完成那次任务。”
那段航程从一开始就不顺利。强劲的逆风加剧了燃油的消耗。在起飞后不久，副驾驶勒芬汉姆就开始感到不适，肠胃炎似乎又发作了。他向坐在折叠座椅上的卡罗尔·勒维沙要了几片止痛药，并请求离开驾驶舱。斯图尔特同意了。勒芬汉姆走到头等舱，使用了卫生间并躺下睡了一会儿。机舱中只有斯图尔特和工程师两人了。
斯图尔特此时考虑把飞机降落到地面上。他和勒维沙讨论了是否要在德黑兰降落，那是仅有的几个可降落地之一。但他们担心伊朗首都的政治局势会带来风险。继续飞行似乎是明智的选择，毕竟，飞行员在副驾驶生病的情况下单独操作飞机也并非特例。
然而，在“11 月奥斯卡”号飞到德国法兰克福上空时，情况越发不妙了。他们被告知希斯罗机场的气象条件非常恶劣。近地面的浓雾让外部能见度几乎降到了 0。他们不得不在所谓的三类条件（难度最大的降落条件）下使用盲降。
这时就出现了一个问题。斯图尔特和勒维沙都有资格进行三类盲降，但勒芬汉姆还算英国航空的新人，不具备这种资格。在德国上空时，斯图尔特用无线电向在法兰克福的英国航空办事处请求对勒芬汉姆进行特免，即申请其口头豁免，批准飞机降落在希斯罗机场。法兰克福办事处致电伦敦征询意见。
那天清晨，在英国西南部某处，英国航空值班飞行员被电话叫醒了。他同意了口头特免。这并不需要冒特别大的风险，因为斯图尔特完全有资格进行三类盲降。事实上，这种申请只不过是走个过场而已。
“11 月奥斯卡”号进入英国领空后，勒芬汉姆已经回到了座位上。飞到伦敦东北方的兰伯恩上空时，飞机进入了等待航线。勒维沙坐在机长身后，身体仍然有点不舒服。斯图尔特独力在黑暗中飞行了 5 个多小时，中间只休息了 15 分钟。天气状况非常糟糕，燃油剩余也不多了。勒维沙在考虑是否应该改飞曼彻斯特，那里的天气状况比较好。“格伦，”他说，“咱们去曼彻斯特吧。”
斯图尔特考虑了这个建议。他询问了曼彻斯特和伦敦盖特威克机场的天气状况。机组成员讨论了这几种选择。正当斯图尔特准备改变航线时，希斯罗机场发来了通知，“11 月奥斯卡”号可以准备降落了。
此时突然又发生了状况。他们原本应该从西方进入希斯罗机场，飞过温莎堡后掉头，在机场东部降落。驾驶舱里有一本活页手册，上面有预定航线的详细图表。但此时空中交通管制人员通知他们，雾已经消散了不少，天气状况已经转好，要求他们降落在机场西部。
这样做有一定风险，但还远远说不上大祸临头。在距地面约 2 400 米的高空中，飞机的速度一般为 240 节（约 444 千米/小时）。飞机着陆时，速度要减到 140 节（约 260 千米/小时），否则制动器无法让飞机在冲出跑道前停下来。在降落过程中，飞机要通过减少发动机的推力并打开襟翼来逐渐降速。在这一过程中，飞机会飞过一定的距离。
但此时，留给飞机的距离只有 40 千米了。驾驶舱里的机组成员骤然忙碌起来。他们在活页夹上找到了新的图表，规划出降落路线。外面的风速为每小时 18.5 千米，而且是顺风，这让时间更紧迫了。机组成员之间顺畅的交流中也出现了一丝紧张。
此外，还有一个意想不到的问题。在希斯罗机场外的地面上，五颜六色的指示灯如圣诞树般闪烁不停，为飞行员指明着陆区的位置。空管用无线电通知机组，部分指示灯出现了故障。这本来不要紧，因为本来外部能见度也非常低。但操作流程规定，在此情况下勒维沙必须再检查一遍注意事项清单，而此时他已经忙得不可开交，接近极限了。
问题还不止于此：他们获准降落的时间太晚了。由于天将大雾，大量飞机在希斯罗机场上空盘旋，着陆飞机之间的距离也在拉近。空中交通管制也面临着很大压力。他们正努力在越来越困难的局面下做到最好。事后查明，“11 月奥斯卡”号获准降落的时间已经晚于规定所允许的时间了。留给这次降落的时间太仓促了。
但是，如果不是因为这一连串意外事件的最后一环，也许上面所有的问题都不会对飞机的安全有任何影响。斯图尔特此时非常疲惫，又面对着巨大的压力。他望向窗外，却只看到白茫茫的浓雾，于是就把注意力集中到仪表盘上来。跑道尽头的无线电射线此时在发送水平与垂直位置的引导，这对“11 月奥斯卡”号找到正确的线路极为重要。
然而，自动驾驶系统却似乎没有接收到水平位置信号。事后几乎可以肯定，是一架因为到港飞机过于密集而滞留在跑道上的法国航空公司的客机使射线发生了偏转。斯图尔特并不信任这架波音 747 飞机的自动驾驶功能。他双眼紧盯着飞机的仪表盘，希望能接收到信号。
此时，飞机正以每分钟 210 米的速度在伦敦上空下降，飞机航速接近每小时 320 千米，驾驶舱内气氛高度紧张。自动驾驶系统仍然未能锁定无线电信号，而是在不停地操作飞机改变位置。记者斯蒂芬·威尔金森在对这起事件的报道中写道，这架飞机“在定位信号中前后乱转，好像一条闻不到气味的猎犬”。
飞机已经降到规定的最低高度——305 米以下了。严格说来，斯图尔特在这时违反了规定。此时飞机已经偏离到了机场围墙之外，冲向了巴斯路边的一长排酒店，而驾驶舱中的机组成员还对此一无所知。根据操作规程，斯图尔特应该拉升飞机，进行复飞了。
但他已经筋疲力尽，燃油也已告急。他的副驾驶抱恙在身，而且没有协助驾驶的资格。复飞动作本身也不是毫无风险。空管人员早前通知他们雾气已经开始消散，勒维沙后来指出，这让斯图尔特又浪费了一小段宝贵的时间，他想看看飞机能否冲出雾气，让他看见跑道。
此时飞机距离地面仅有 76 米了。再过 6 秒钟，飞机就要撞上贝尔特酒店的房顶了。斯图尔特还在瞪大双眼向窗外望去，拼命想透过清晨的雾气看到跑道上的白色灯光。机上 255 名乘客对迫在眉睫的灾难毫不知情，连卡罗尔·勒维沙也没意识到局势的危险性，不知道自己已经一只脚跨进了鬼门关。她还坐在折叠椅上，读着一本迪恩·孔茨②写的小说。
距离地面约 38 米时，斯图尔特终于决定复飞了。根据操作规程，他应该尽快拉升飞机（内行人称之为“将高度损失最小化的技术”），但他的动作还是慢了一点。在引擎再次发动前，飞机又下降了 15 米。调查员事后证明，当时这架以每小时 320 千米的速度在雾气中飞行、重达 200 吨的庞然大物的起落架距贝尔特酒店的屋顶不足 1.5 米。
我们现在知道，这架飞机在复飞后平稳着陆了。我们也已经说过，乘客们发出了欢呼。勒芬汉姆注意到，斯图尔特的双手在发抖。他们仅晚点了几分钟。斯图尔特经历了飞行员生涯中最困难的一次飞行，他由衷觉得自己发挥了最佳水平，此时他深吸了一口气，闭目凝神，仿佛在默默祈祷。
现在，你还觉得斯图尔特应该受到谴责、承担责任吗？还是说，他只是对于一连串任何人都无法预料到的困难做出了正当的反应？
如果简单地看这起事件，斯图尔特似乎确实应该受到谴责。毕竟，他把飞机降到了规定要求的最低高度以下。但如果我们追根究底的话，就会产生不同的看法。我们能看清事件背后的种种微妙因素，也能感受到斯图尔特在面对一连串突发事件时承受的巨大压力。这样看来，他就成了一个在困局中竭尽全力做到最好的飞行员。他的表现也许不够完美，但显而易见，他也远远算不上一个罪人。
我就“11 月奥斯卡”事件采访了数十位飞行员、调查员和管理者。虽然每个人的观点不尽相同，但大部分人都认为把错误归咎于斯图尔特是不对的。英国航空公司对他的责难、英国民用航空管理局的律师们将他告上法庭的做法都是错误的。为什么这么说呢？如果飞行员担心自己会遭到不公正的指责，就不会上报自己的错误和未遂事故，也就会影响宝贵信息的传播，而正是这种信息造就了航空业引以为豪的安全纪录。这也是为什么绝不应该只为了政治上的权宜就急于谴责他人、追究责任。只有在经过专家的正当调查，对从业者工作的复杂环境有了彻底的了解之后，才能开始追究责任。
陪审团尽责地对事件进行了理解与判断，但他们身在法庭，实在难以判断在一架重达 200 吨、时速接近 320 千米、在浓雾中穿行的飞机驾驶舱中的紧张情况下做出的决定到底是对是错。
“11 月奥斯卡”号事件表明了推卸责任而不求解决问题有多么容易。惨剧差一点就发生了，责任人必须因此受到惩罚。航空业对过失的态度通常都很宽容，也因此常被看作公正文化的代表行业。航空业很少进行盲目谴责，总是通过错误学习进步。需要再次强调的是，我们不能因为威廉·格伦·斯图尔特的经历就忽略在本书第一部分中从航空业学到的东西。
但“11 月奥斯卡”号事件也说明，即使是航空业，也难以完全避免谴责倾向的影响。也许这起事件最大的意义就是提醒我们，要彻底根除谴责的本能，任重而道远。
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