肾病综合征

少尿和无尿的定义：

少尿 ：指每日尿量 ① 学龄儿 <400ml/d ② 学龄前儿 <300ml/d ③ 婴幼儿 <200ml/d 

无尿：指每日尿量< 50ml/d 

正常3-12岁：每日尿量(ml)＝600+100×(年龄岁-1)

肾病综合征（nephrotic syndrome， NS）是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点，可分为原发性、继发性和先天性 NS 3种 类 型，而原发性NS（primary nephrotic syndrome，PNS）约占小儿时期 NS 总数的90％[1] ，是儿童常见的肾小球疾病之一。

自20世纪50年代以来口服糖皮质激素（glucocorticosteroid）（以下简称激素）一直是 PNS 公认的一线治疗方法。

临床上≥85% PNS 患儿的肾脏病理改变为微小病变，对 GC 治疗敏感。 我国儿童 PNS 的调查数据显示：77.6%～91.0%的患儿初始激素治疗敏感，但有 80%～90%的患儿复发，其中25% ～43%为频复发或激素依赖。由于长期或反复使用激素，会导致机体出现肥胖、生长抑制、高血压、糖尿病、骨质疏松、白内障等不良反应，对这些频复发或激素依赖的患儿常需加用或改用免疫抑制剂，然而免疫抑制剂也可引起严重的不良反应。

一、诊断标准

1. 大量蛋白尿：24h 尿蛋白定量≥50mg/kg 或晨尿蛋白/肌酐（mg /mg）≥2.0（正常上限为0.2），1周内3次晨尿蛋白定性（+++）~（ ++++）。

由于3岁以下小儿难以准确保留2 h的尿鼍，为方 便在临床应用故在大量蛋白尿标准中增加了随机或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2．0[2]。而国外常用的尿蛋白定量≥ 40 mg/(m2·h)，因在临床中尚需计算体表面积和准确保留某一时间段的尿液，应用起来不方便，故未写入试行稿中。

2. 低蛋白血症：血清白蛋白低于25g/L。

有关低白蛋白血症的指标，国内儿科一直沿用的标准是血浆白蛋白(ALB)低于30g/L，但在第6版的《儿科学》（第九版也是25） 教科书中血ALB的水平已定为25 g/L。在国外教科书、 部分指南及文章中低白蛋白血症用的标准均是血ALB低于 25 g/L。国外发表的文章中血ALB水平在(14±3)~(16 ± 4)g/L之间，国内发表的文章和笔者所在单位274例初发肾病综合征(NS)患儿回顾性资料显示患儿血浆ALB水平在(16.6±0.59)~(21.05 ± 5.06)g/L之间。为与国际接轨、便于用相同的诊断标准与国外同行交流，特将低白蛋白 血症的指标修订为血浆ALB低于25 g/L。

3. 高脂血症：血清胆固醇高于5.7mmol/L。

血脂增高与心血管疾病的发生相关，因此 诊断高脂血脂时应有高TC、高LDL和高VLDL的诊断指标。 ALB↓→肝脏合成脂蛋白↑ →所有脂质成分↑， 但胆固醇的升高较其他脂质快而迅速。 血脂水平受饮食因素的影响较大， 目前尚缺乏儿童正常TC、LDL和VLDL的指标，因此在诊断中未加入高TC血症、高LDL血症和高VLDL血症。

4. 不同程度的水肿。

以上4项中以1 和2为诊断的必要条件。

二、临床分型

有专家提出是否取消单纯型和肾炎型肾病综合征（nephrotic syndrome ， NS）的分型。管娜等[2]对其中心20年原发性 NS 患儿的回顾性研究分析显示：单纯型 NS 和肾炎型 NS 的患儿在糖皮质激素（glucocorticosteroid）（以下简称激素）耐药、预后和并发症等方面有明显差异，进行临床分型对早期评估预后、及时调整治疗方案有帮助，因此“2016版指南”继续保留该临床分型。 对其中肾炎型 NS的判断标准做如下解读。

①血尿的标准：

2周内≥3次离心尿镜检红细胞≥10个/高倍镜视野（HP），并证实为肾小球源性血尿。《2009/2016版指南》

离心尿尿红细胞 ＞3个/HP 或 ＞8个/μl ，非离心尿尿红细胞 1~2个/ HP，若 2~3周内重复2~3次尿检异常，考虑具有病理意义。《2004年全国儿童血尿暨慢性肾衰竭专题讨论会》

由于NS患儿肾小球滤过膜的通透性增加，红细胞滤过或漏出的几率和数量增加，若直接套用 2004年会议血尿的诊断标准，可能导致诊断肾炎型 NS 的病例数显著增加而失去了该分型的临床意义。

肾小球性血尿：尿沉渣畸形（变异形）红细胞形态>60%；非肾小球性血尿：尿沉渣均一形红细胞形态>60%

②高血压的标准：

2016版指南将高血压的标准修订为“≥3次于不同时间点测量的收缩压和（或）舒张压值大于同性别、年龄和身高的儿童青少年血压的第95 百分位 数”。

2009版指南”高血压的标准为学龄儿童≥ 130/90 mmHg （1mmHg ＝0.133 kPa），学龄前儿 童≥120/80 mmHg

2009年版较为简单，方便易记，而“2016版指南”高血压的标准更精确和科学。

正常血压 收缩压＝年龄×2+80（mmHg），舒张压＝收缩压×2/3（mmHg），高血压：收缩压>正常标准20mmHg。 低血压： 收缩压<正常标准20mmHg。 【儿科学 ppt】

③肾功能不全的标准：

2009版指南只提及“肾功能不全”，未提供具体的数据指标。

2000年珠海会议有关小儿肾功能诊断的指标，具体如下：①肾功能正常期： 血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）及内生肌酐清除率 （CCr）正常；②肾功能不全代偿期：血 BUN、SCr 值正常，CCr 为50~80 ml /（min·1.73m2）；③肾功能不全失代偿期：血 BUN、SCr 值增高，CCr 为30~50ml/（min· 1.73m2）；④肾功能衰竭期（尿毒症 期）：CCr 为10~30ml /（min ·1.73 m2），SCr ＞353.6 μmol ／L，并出现临床症状，如疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等；⑤终末肾：CCr 为 ＜10ml/（min · 1.73m2） ，如无肾功能替代治疗难以生 存。国内同行和学组委员认为上述标准在临床应用实用性不强，也未具体标明哪一期适用。

第8版 《诸福棠实用儿科学》 则 描 述 为 “持续性氮质血症，BUN ＞10.7mmol／L，并排除由于血容量不足所致”。而尿BUN 受多种因素影响，非一精确指标。

由于目前缺乏相关临床证据支持，尚不能达成共识，建议参考上述肾功能诊断的指标。

④持续低补体血症

有关激素敏感性的界定：“2009版指南”将足量激素治疗4周尿蛋白转阴者定义为激素敏感型 NS（steroid-sensitive NS， SSNS），尿蛋白仍阳性者为 激 素 耐 药 型 NS（ steroid-resistant， SRNS ）。

中华医学会儿科学分会肾脏学组. 儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016) [J] . 中华儿科杂志,2017,55( 10 ): 729-734. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2017.10.003 

杨帆, 蒋小云. 儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)解读 [J] . 中华儿科杂志,2017,55( 10 ): 738-742. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2017.10.005