童俊，华中科技大学同济医学院附院，精神卫生中心。武汉市心理医院。
PTSD与复杂性PTSD
这个问题的来龙去脉与代际创伤。
两个诊断系统：美国的Dsm诊断系统与国际病学诊断标准ICD
2018年，国际病学诊断标准ICD-11创伤拿了进来。
心理创伤这个名词在中国普及，相信与汶川地震紧密相连。
首先要弄清楚几个有关心理创伤的基本心理病理学概念。
创伤领域是个充满了争论的领域，尤其是对PTSD的诊断。譬如诊断标准中对创伤性事件的理解。PTSD这个概念强调的是人类的脆弱性，而非坚韧性。
新的DSM第五版系统讲创伤分为：
1、创伤与压力相关障碍：
易激惹、睡眠障碍
2、解离障碍：
恍恍惚惚、甚至不知道自己的身份。
3、躯体症状与相关障碍：
躯体化的障碍
诊断标准：A、B、C、D、E、F六类。
A、创伤性事件。
怎么定义创伤性事件？个体的差异性。普遍性与个性化的争论。
强调的是人类的脆弱性，而非坚韧性。所以不要强调坚强性。
B、侵入性症状。闪回、噩梦。
C、回避。根本不去碰痛苦的事情。“我很正能量。”“我总是要看正性的。”
D、认知和心境的负性改变。
E、易激惹。
F、症状持续超过一个月。
要看在哪个时期：童年期、青少年、中年危机、退休等
症状通常事件后前三个月开始，事件后立即出现，延迟表达。通常有急性应激发展而来。急性三天到一个月，持续一个月后叫PTSD。PTSD通常在三个月内恢复。超过12个月，超过20年，50年终身。
ICD 一11（2018、11）新诊断出台：单纯型（I型创伤。）：三个月内恢复。复杂性PTSD（精神分析，叫了几十年的II型创伤）
一、创伤的实质。
（一）创伤的瞬间，受害者被压倒性的力量推到无助的境地。创伤性事件淹没了常规的让人体验到的控制感、情感连接和生命意义的照顾系统，并给人留下创伤性记忆。
三点：生命的照顾系统。
1、控制感：
反向形成的人有很强的欲望去控制别人。“我会不会疯了？”——
2、 情感的联结。Together。
3、生命的意义。
创伤是损伤或者摧毁了这三大系统。
（二）强迫性重复。
1、强迫性重复
这种记忆有“一种本能的倾向，要重复所记忆的内容。”只有当创伤的受害者重建那些被创伤破坏的处理信息的本能，为理解所发生的事情，发展出新的精神的“内在规划”时，创伤才能得到解决。
再呈现、再联结、再建构。
2、创伤记忆。
精神病学家玛迪·霍洛维兹假定了一个“完结原则。”这个原则认为“人类思想中具有处理新信息的本能，使得这些新信息能够适应自我和世界的规则。”这个“完结原则”能让人体验的到
弗洛伊德率先将这种难以理解又讨厌的现象称作强迫性重复。弗洛伊德在他的临床工作中发现病人大部分时间重复的是些完全或潜在的痛苦记忆。发现重复导致创伤性受难的行为。患者有种强大的动力，似乎是为了避免痛苦，但通常会导致患者自己想要避免的事件再次发生。弗洛伊德认为强迫重复现象于与人的死亡本能相关，是受人走向死亡的本能驱动。可以说，弗洛伊德对于这种病人是很绝望和无能为力的。他发现了这种病理现象，因为那时没有找到有效的治疗方法，因而他给出了这样令人绝望的解析。
3、重复和创伤的关系。
因为这种现象未予以一个可被广泛接纳的解析，这就导致后续专门的后继探索。
后继者们认为：
一个可能性是原来的创伤带来了伤害，留下的伤疤。
另一种可能性是一些裂纹，个体内在的不足，造成不可避免的特殊痛苦形式的重复。
这里就涉及到创伤事件和人格缺陷两个方面了。也就是说，同样的创伤性事件与事件本身和承受者人格发展过程中的健全与否有关。
因此需要评估，然后如何工作？
重点人群：孤儿、失独老人、死亡者家属、与死亡者紧密接触的一线工作人员。
普及的工作：像这次疫情涉及到的全体人员。
4、为什么要重复啊？
在弗洛伊德之后，学者们倾向于将创伤事件是否对人导致伤害，要看承受创伤事件的个体是否“超载”？这种必须“超载”通过一次又一次的重复而被粉碎、被清除。即每次重复患者都潜意识的希望是对这种超载的卸载，或称为一种脱敏。患者为了重建被破坏的控制感，会去依附那种自己知道的魔鬼，患者对这种预先设想的魔鬼有自己的应对方法，哪怕这种方法是破坏性的，但会让患者感到能去控制。患者也可以在这种重复中寻求一种需要但丧失的关系等等。
——【只有归因自己的（是我不好），才可能有掌控感
重复不是为了等死，而潜意识里边儿是为了修复。
创伤是一种动能，如果得到了修复，所以可以促进社会的发展。】
通俗地讲，创伤的受害者都会将受难归结成自己不好，他们幻想如果我做的足够好，灾难就不会在自己身上发生。“像如此之坏的事情，如果我做的比别人要求我的更好，就不可能发生。”
因而他们一次一次的重复创伤情境，“使得那些不能记忆起的，不能进入记忆和感受能力心脏的被责难的过去事情复活。”期待的是我这次一定要做的比上次好。
——在治疗中一定要去谈感受。因为在创伤情境当中，是不能去感受的，因为要去战斗的。
强迫性重复似乎有两个方面。
（1）它是情感无能系统的核心。
（2）
5、什么是强迫性重复的驱动力？
精神病学和精神分析学家保罗·拉塞尔将创伤的情感体验，而不是创伤的认知体验理解为强迫性重复的驱使力量。被重视的是“人为了修复伤害而需要得到感受的内容。”他将强迫性重复看作是：再现和掌握创伤时刻压倒性感受的尝试。主要的是恐怖、无助和愤怒、或者只是面对生存危险时简单而未分化的“肾上腺素冲击。”
所谓的吹哨人，就是那种高度敏感的。
再现一段创伤可能提供了一个重新掌握的机会
二、创伤后应激障碍
1980年，当创伤后应激障碍首次被引入到诊断手册当中时，美国精神分析协会将创伤性事件描述为“超出常规人类体验的范畴之外。”
创伤性事件之所以是出乎意料之外的，不是因为他们很少发生，而是因为他们颠覆了人类对生活的常规适应。
心理创伤通常的背景是“强烈的恐惧、无助，失控和被消灭的威胁”的感受。
——不可以贴标签，但可以进行一种心理教育。
在一战的时候，这些跟道德或恶魔联系在一起。这种疾病名称的出现，救了那些人。
创伤后应激障碍的中毒症状可以分为三类。
我们称之为：高唤起、闯入性和压缩。高唤起反映了对危险持续的准备。闯入性反映了创伤时期留下的永久的印象。压缩反映了投降者麻木的反应。
强者要么是战斗，要么是逃跑。
弱者，压缩——僵住、冰冻、
儿童是弱者，是最接近动物的。很惊恐的时候就关闭了感受系统，当时没有感受。这样不被吓死。时间久了就成了症状，就是损伤。
闯入性：
在危险过去很长时间以后，受创伤的人会重新体验此事，就像它在现在仍然还在持续发生。他们不能恢复他们正常的生活过程，因为创伤会不断的打断他们的生活。就像时间就停在了创伤那一刻。创伤的时刻以一种异常的记忆形式被编码，醒觉时的闪回和睡眠时的噩梦会引起这种回忆，而这些回忆会带着对原始事件的强烈情感生动的重现。
flash back 鲜活的闪回。
压缩。
这些意识的改变是压缩或麻木的核心。这是创伤后应激障碍的第三大主要症状。某些无法逃避的危险情景不仅不会引起恐怖和愤怒，在这种压缩的状态下会引起疏离的平静，在这种状态中，恐怖，愤怒和痛苦似乎不存在了。事件的意识中仍然存在，但是患者的感觉是麻木或者扭曲的，部分感觉缺失，或者丧失了某些特定的感觉。时间感可能会改变，通常还伴有慢动作的感觉，而此时人的情感体验完全丧失了其在平常状态下与现实本质相连接的能力。
创伤性患者在 和麻木的两极之间摆荡。他们被困在强烈情绪的冲击、压倒性感受和没有任何感觉的贫瘠状态之间，比困在易激惹
三、复杂性创伤后应激障碍。
单纯型和复杂型。
关于单纯形与负担性创伤的研究也促进了《国际疾病分类第11次修订本ICD-11》
单纯性创伤（I型创伤）的特点包括：创伤或者说创伤事件可以发生在个体人生经历中的任何阶段，一般为一次性创伤或者创伤事件发生后创伤持续时间较短，一般不超过三个月，还有一部分会发展成复杂性性创伤。
复杂性创伤（II型创伤）的特点：创伤或者说创生之键，可以发生在个体人生历程中的任何阶段，但是大部分都发生在童年早期；一般为反复的、多次的、长期发生的创伤最为引人记创伤最为常见；对个体身心造成多方面的影响，一般不能自愈，症状表现形式多样，且大多数个体表现出广泛的共病性。
ICD-11模型中PTSD包括反映三个症状的子集:(1)重新体验当前的创伤(Re)，(2)回避创伤提示(AV)，(3)持续的威胁感,表现为觉醒和过度警觉。这些症状将PTSD定义为一种反应,其特征是与特定创伤事件相关的某种程度的恐惧或惊恐
相比之下, CPTSD的症状包括PTSD的三个核心症子集状和另外三种界定为自我组织障碍(DSO)的症状:(1)情感性调节障碍(AD)、(2)负性自我概念(低自我概念)(NSC)、(3)人际关系碍(DR)。
在ICD-11对这两个概念进行修订以后,许多研究者们开始聚焦于对这两个概念的研究与创伤性事件紧密相连的创伤后应激障碍不难发现。临床发现有些慢性创伤后幸存者的症状不同于创伤后应激障碍。他们持续的焦虑、恐怖和惊恐也不同于一般性的焦虑障碍，他们很多的躯体主诉也不同于一般的心身障碍，他们的抑郁也不同于一般的抑郁,他们认同和相关生活的退化也不同于一般的人格障碍，他们的精神病性症状也不同于精神分裂症。
他们的慢性创伤性环境可以追溯到他们的童年生中。精神科对这类患者的诊断似乎缺乏一种整合的能力，即是将他们的症状、人格缺陷、与他们长期的起自幼年的慢性创伤性环境相联系的能力。
他们可能会得到一堆的药物处理:有些用来处理头痛,，有些用来处理失眠,有些处理焦虑，有些处理抑郁，有些用来处理他们的精神病性障碍。但由于创伤的潜在问题没有被涉及，所有这些处理都不会有太大用处。当患者持续不快乐，治疗没有什么进展时，亲属也会十分疲惫，医者也万分沮丧，给患者一个带有轻蔑倾向的诊断就会成为迫切的选择。诸如边缘性人格障碍、躯体化障碍、多种人格障碍或更严重的精神病性障碍等等。
缺少一个精确和完整的诊断概念对于治疗有着严重的后果，因为患者当前症状和创伤经验的联系经常会被遗忘。将患者强行嵌入既有的诊断架构至少会导致对于患者当前问题的片面理解和治疗的碎片化
因而,近二十多年来,在欧美精神分析界和精神医
学界开始将上述这类患者用一个新的诊断复杂型创伤后应激障碍来概括。同时,为了区分起见,他们将创伤后应激障碍称作Ⅰ型创伤,将复杂型创伤后应激障碍称作Ⅱ型创伤。(2018ICD-11已收录此病)
这类创伤表现如下特征：
1、在相当长一段时间内(从几个月到几年)经历了暴力式的控制。如大型自然灾难、人质、战俘、集中营幸存者、一些宗教团体的幸存者，家庭暴力的幸存者、儿童期躯体虐待、口头虐待和性虐待的幸存者、有组织性剥削的幸存者。
2、情感调节的改变
持续的烦躁不安
慢性自杀的倾向和观念
自我伤害
爆炸式的或者极端自我抑制的愤怒(可能交替出现)
强迫性的或者极端自我抑制的性欲(可能交替出现)
3、意识状态的改变,包括:
（1）对创伤事件的失忆或者记忆增强
（2）短暂性的解离发作
（3）人格解体/现实解体
（4）再体验,或者是以侵入性的创伤后应激障碍症状形式,或者是以先占性的沉默形式
4、自我知觉的改变,包括:
（1）无助感或者主动性的瘫痪
（2）羞耻感、罪恶感和自我责备
（3）污秽或者耻辱感
（4）感觉和他人完全不同(可能包括特殊感、绝对的孤独感、不相信任何人能够理解自己、非人类的认同)
5、对迫害者知觉的改变,包括:
（1）和迫害者关系的优先性(包括复仇的优先)
（2）非现实的认为迫害者拥有全部的力量
（3）理想化或者矛盾的态度
（4）特殊或者超自然关系的感觉
（4）接受迫害者的信念系统或者合理化迫害者
6、和他人关系的改变,包括
隔离和退缩
亲密关系的损坏
重复的寻求解救者(可能交替出现隔离和退缩)
持续的不信任
自我保护的重复失败
7、意义系统的改变,包括:
持续信仰的丧失
无希望感和绝望感
当我们看见一个患者带着如下不只一个诊断时如边缘性人格障碍、躯体化障碍、多种人格障碍等我们就要警惕患者复杂型创伤后应激障碍的可能。
这三种障碍的一个共同因素是他们都有着儿童创伤史。所有这三种障碍都和高水平催眠易感性或者解离有关，所有这三种障碍在亲密关系上也有着共同的特征性的困难。
理解儿童期创伤在发展中的角色和在这些严重障碍中的角色能够影响治疗的各个方面。这种理解提供了形成一个协作性治疗联盟的基础,使幸存者对于过去事件的情感反应正常化和稳定化，幸存者认识到这些反应只是过去一些错误的适应。而且如果治疗师理解幸存者难以建立关系，并且倾向于重复成为受害者，就能有效的避免原初创伤在治疗关系中不知情地重新出现。
四、一种警示：对代际创伤的关注。
案例：
研究人员后来发现创伤后应激障碍不仅仅会影响到第二代，甚至在第三代仍然有所表现。后面就出现隔代创伤，和历史创伤这些概念。历史创伤是隔代创伤的个例子。隔代创伤还有另一个表现形式：集体创伤( collective trauma)。总之隔代创伤,是从PTSD分出来大一个新的概念，含括着历史和集体创伤。
从第一代接受暴力,到他们转移暴力到自己的孩子身上。一代一代无意识的转移暴力,为什么暴力都会转移到孩子身上而不是其他人身上?
这是因为第一代受创伤的父母没有经历一个完整的哀悼周期。
创伤还有一个核心点：幸存者的内疚感。一些人自我惩罚，一些人服务到他人身上。
“当一个人能感受和认知苦难,这个苦难才是真正的痛苦。
当一个创伤的人不知道什么是他或她的苦难,这样的人只不过是利用了一些原始的防御
这个苦难将会专递给下一代。”
——( Wilfred Bion)比昂
《一个与六百万》
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