随着我国医改进入深水区，移动医疗的商业模式经过几年的摸索似乎已经有了一定的方向。与此同时，作为中国医改和移动医疗创业者学习的蓝本，美国的医改也在不同的阶段呈现出了不同的医疗形态。而目前被大家称道的首先就是ACO模式，作为HMO模式的升级版，ACO到底是什么模式呢？在中国落地需要具备什么环境呢？
在美国——基于价值补偿（VBR）的支付方式正在成为医疗支付的新趋势
在我国不断进行医疗改革的同时，美国也在不断的深化医疗体系的改革，经历了从FFS（Fee For Service）到VBR(Value Based Reimbursement)模式的转变。长期以来，美国医疗机构的收费方式都是按照服务收费，这也是目前我国绝大部分医疗机构现在所采用的方式。这种方式对于医疗机构来讲是强势的一方，具有巨大的优势，主动权完全掌握在医疗机构手中，然而对于患者和保险机构来说却不得不缴纳高昂的费用，同时存在着过度医疗和医疗资源的浪费。为了纠正这种医疗模式存在的问题，美国进行了一系列的尝试。
上世纪60年代，兴起了管理式医疗（Managed Care），该模式下由保险公司与医疗机构进行合作，由与保险公司合作的医疗机构为保险公司的客户进行医疗服务，以保证其可以享受到较低的医疗费用，同时通过利益共享、费用分担等手段将风险转移到医疗机构，从而减轻保险公司的赔付负担。在极端情况下，保险公司仅按照参保人数每月支付固定的费用给医疗机构，由后者承担全部赔付风险。目前在美国，大多数的私人医疗保险公司都属于该类型，这种医疗模式对医疗费用和投保人使用医疗保健服务都有限制。
您在使用某些医疗服务前，如做医学检查，看专科医生，和住院治疗等，需经保险公司同意，否则保险公司可以拒绝支付医疗费用。此外若保险公司认定您使用的医疗服务超出合理范围，会要求投保人自己负担。管理式医疗也对医疗服务提供方（医生医院等）的医疗行为进行控制，防止医生为自身利益滥用医疗服务。管理型医疗模式有利于降低总体的医疗费用，但也可能影响病人及时获得合理的治疗。主要有三大类管理型医疗机构：健康维护组织（Health Maintenance Organization，简称 HMO），优选医疗机构 (Preferred Provider Organization，简称PPO) ，以及定点服务组织(Point-of-Service， 简称POS) 。
管理式医疗虽然能够解决FFS模式所具有的过度医疗，医疗资源浪费等问题，但是经过一段时间的实际运行之后，同样出现了保险公司为了降低费用而对用户造成的医疗不及时、医疗服务质量下降的问题。基于此种背景下，VBR模式应运而生，它不但解决了FFS模式下存在的问题，还对MC医疗模式进行了纠正：降低医疗成本，提高医疗质量。VBR的核心思路是医疗服务应依据其给人们带来的实际价值（Value），即治疗或预防的效果收取费用，而不应鼓励滥用昂贵而无效果的或低价值的服务项目。医疗方案如服务使用数量和成本低于标准，但能够达到同样或者更好效果的，相关医疗机构应该获得额外奖励，比如将节约的成本部分或全部返还给该医疗机构。2006年，以VBR为基础的责任医疗组织（Accountable Care Organization，简称ACO），也是奥巴马医疗法案所推崇的一种新型医疗模式。ACO是由不同的医疗机构，包括家庭医生、专科医生、医院等自愿组织起来的协同合作的总体，负责与支付机构（如医疗保险机构）签订合同，为指定人群提供医疗服务。在保证医疗服务达到必要质量的同时，医疗支出低于预先设定的费用标准，则节省的医疗费用越多，ACO可以拿到的经济嘉奖越多。与管理式医疗组织不同，ACO的主导者不是保险机构，而是医疗机构和医疗从业者；更重要的是，A C O将医疗费用的支付与医疗质量相联系，实现了以价值为核心的VBR机制。
美国卫生和公共服务部（HHS）对于医疗费用支付机制，根据其引入医疗质量因素的不同程度，总共分为四个类别：类别1：纯FFS机制。医疗费用支付与医疗质量无任何关联。类别2：以FFS为基础，但支付根据医疗质量指标做少量调整（比如对二次入院、在医院感染等进行处罚）。类别3：建立在FF S基础上的替代支付机制，比如根据质量指标确定的对节约或超额费用的分享分担。类别4：纯VBR机制。医疗机构对特定人群的长期（如3-5年）医疗服务质量负责，费用支付完全不取决于医疗服务的使用量，而只与整个人群的健康结果有关。
目前医疗费用支付从FFS向VBR机制过渡的趋势十分明显。根据CMS的统计，在2011年以前，绝大部分医疗费用都是在FFS机制下按照服务项目支付的。受到奥巴马新医改法案的推动，截至2015年初，医疗支付中已经有20%的比例属于以上类别3和类别4，即引入了较高程度的V B R机制的支付方式。而美国卫生和公共服务部制定的目标是到2016年，Medicare在类别3至类别4的比例将达到支付总额的30%，类别2至类别4的比例将达到85%；到2018年，类别3至类别4的比例进一步提升到50%，类别2至类别4的比例达到90%。
在中国——已具备发展ACO模式的土壤
政策红利之一——家庭医生签约服务
2016年6月6日，一个很吉利的日期，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》由国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合发布，自2016年6月6日起实施。目标，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
政策红利之二——分级诊疗制度的推广
国家在相关文件中已经多次提到要加快形成健康有序的分级诊疗体系，缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题。随着医改的深入，越来越多的省份已经开展分级诊疗体系的建立，包括四川、浙江、江苏等分别以省政府或多部门联合的名义下发关于分级诊疗工作的文件，从资源配置、制度建设、保障措施、绩效考核等方面对分级诊疗做出了明确的指示。2015年10月，国家引发了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》从而从政策层面对分级诊疗的推进提供了政策指导。
纵横捭阖——引入支付方式保险公司
经过了6年的探索与发展，要建立ACO模式，付款方——保险机构的加入至关重要。在我国商业保险对于医疗体系的接入一直心怀芥蒂，第一个原因是：由于目前的医疗体系是按照FFS的方式进行，这就在一定层面上存在着骗保的风险，这对于保险机构来说肯定是不能接受的。第二，目前移动医疗所产生的数据都是碎片式的，对于保险公司来说是没有意义的。长期以来，无法形成统一的数据归集。但随着移动医疗几个独角兽企业的不断努力，已经有部分保险公司进行试水，比如众安保险与微医集团的合作。
VBR核心要素——降低医疗成本提高医疗质量
以VBR为价值核心的ACO模式不仅仅注重医疗服务的提高，更加注重疾病防治和健康教育，从而在根本层面降低医疗成本。目前以慢病管理为先锋的慢病管理模式已经逐步建立了从治已病到治未病的转变，如胡大一教授所倡导的健康4S店、“运动是良医，运动是良药”等观点；随着基因检测技术不断被用户所接受，以基因检测为主的健康体检也逐渐起到了健康防御的作用，为人民接受更好的健康教育提供参考；同时，传统的体检机构也在尝试不断的转型，从传统的健康体检到以“体检报告”为核心的健康模型，为用户的健康教育提供完备的指导意见；同时，以物联网技术为核心的健康一体机不断问世，解决了用户院外康复以及家庭修养所需要的生理参数检测，从而为用户“医养结合”提供硬件支撑。
至此，目前已经具备了中国ACO模式所必须的几个关键要素：付款方——保险机构；健康守护人——家庭医生团队；完善的就医体系——分级诊疗制度；医疗机构——以大型医院为核心的医联体。
结语
移动医疗的风口已经吹了很久，有些风口的猪已经落在了地上，有的已经飞上天。大家都在试图寻找具有各自特色的商业模式。美国医改以及所建立的医疗模式很好的为我们的医改和移动医疗发展提供了蓝本。通过分析，我们可以看出建立中国ACO模式的医疗体制已经初步形成，但还远远不够，未来的发展需要政策的支撑、需要社会的关注，也需要更多有责任心的独角兽企业贡献出更多力量。让我们拭目以待。
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