前言

    本系列不谈操作～谈谈修为。

 （胸外科医生更重要的修为在于术前评估，术后短期和长期管理 —— We are not butchers ！）

---

今天我们来看看2021年9月21日，大神Dominique Gossot教授（高手教授）在European Journal of Cardio-Thoracic Surgery上的特邀评论“Lobar or sublobar resection for early-stage lung cancer: at the crossroads”。 

Dominique Gossot, Lobar or sublobar resection for early-stage lung cancer: at the crossroads, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2021;, ezab363,

机械翻译加润色如下：

              肺叶或亚肺叶切除术治疗早期肺癌：处于十字路口

最近，来自专家中心的许多回顾性研究报告称，在治疗早期非小细胞肺癌（NSCLC）方面，亚肺切除术（ sublobar resections，SLRs）与肺叶切除术相比没有优势。在撰写这篇社论时，JCOG-0802试验的结果尚未公布，但在2021年AATS会议上作了口头报告，该结果指出，肺段切除术提供的总生存率明显优于肺叶切除术。

然而，SLR在外科界的渗透率仍然有限，在欧洲、美国、中国和日本的实践中存在很大差异。在这种情况下，本期刊登的Helminen等人[1]的研究特别值得关注。该研究显示，根据团队中的一位外科医生对因癌症（主要是高危患者的I期NSCLC、磨玻璃样变<2cm、类癌、楔形不能切除的转移灶和其他较少见的适应症）而采用肺段手术或肺叶切除手术的患者的术前胸腔扫描分析，肺段手术的理论切除率可能接近47％。该研究的另一个值得注意的方面是，该小组的肺段切除率为36.4%（实际）。

该团队的RSL率比欧洲普遍观察到的要高得多，更接近于中国或日本的做法。因此，这项工作提出的问题是：这种差异，特别是与大多数欧洲和美国团队的差异，是否与对肿瘤手术的不同看法有关（例如，因为有些人可能认为肺叶切除术比SLR更容易致癌）或与其他因素有关。

2016年，ESTS和STS数据库的切除做法比较显示，ESTS的肺段切除率为7.4%，STS为3.9%[2]。最重要的是，VATS的楔形切除率为11.3%，而STS则为32.5%。根据Kamel等人在2019年发表的研究，筛查出的I期NSCLC中只有16%是通过SLR手术，但其中69%的SLR实际上是楔形切除[3]。因此，芬兰研究中36%的分离手术率远远高于平均水平。它接近于我们机构目前的40%。

为什么有这样的差异？

多年来，肺癌研究小组的研究结果影响了外科医生，使他们相信肺叶切除术具有更好的生存率和更少的复发[4]。大型队列研究，如Whitson等人的研究，随后证实了肺叶切除术在生存率方面优于亚肺叶切除术[5]。近年来，一些来自专家中心的单中心研究证明了相反的情况，即肺段切除术具有同等或轻微的优越性。最近，日本JCOG 0802试验公布的结果显示，对于实心部分>50%的I期肿瘤，肺段切除术具有明显的优势，这可能是早期NSCLC手术治疗的一个重大进展。

人们可能会问，为什么队列研究倾向于肺叶切除术。答案是，如果所有的外科医生都或多或少地按照类似的技术和肿瘤学标准进行肺叶切除术，那么对于肺段切除术来说就不是这样了。例如，在最近的一项研究中，比较了肺叶切除术和SLRs的生存率和局部复发率，可以看出绝大多数SLRs是楔形切除，该组的平均切除结节数只有一个，7%的切除边缘被侵犯[6]。然而，正如一些研究所证明的，没有进行淋巴结清扫是复发的一个主要因素[7-9]。这个例子表明，对一些研究的分析必须慎重对待。

如果许多团队在治疗早期肿瘤时，仍然广泛倾向于采用肺叶切除术，而不是解剖性肺段切除术，那么另一个更令人尴尬的问题出现了：这是纯粹的肿瘤学原因，还是可能是由其他因素驱动？例如，因为未能掌握这些技术，或无法获得一些便于使用的技术？大多数胸外科医生都能胜任一些所谓的简单胸腔镜或机器人辅助的肺段切除术。然而，众所周知，一些复杂的肺段切除术是一个真正的技术挑战，其中一些被认为是最困难的肺切除术。这可能是影响手术适应症的一个或多或少的主观意识因素。因此，如果JCOG 0802研究的结果在未来几年得到证实，可以预见会出现专业技术问题。然而，如果外科医生仍然相信早期NSCLC的最佳治疗方法是手术切除，他们必须向这些技术的专业性发展，这些技术不仅从肿瘤学的角度来看令人满意，而且还能更好地保护呼吸功能，从而提高生活质量。然而，从VATS肺叶切除术到VATS复杂肺段切除术的步骤要比从开胸手术到闭胸手术（应该是指腔镜）的步骤高得多。我们必须做出努力来迈出这一步。事实上，我们可以看到，在许多肿瘤学家和放射治疗师的心目中，SBRT正慢慢成为早期NSCLC的标准治疗方法。它甚至已经取代了老年患者的手术[10]。据一些放射治疗师说，SBRT在成本效益方面可以“完胜”手术，同时具有类似的结果。对于外科医生来说，为患者提供最好的治疗，不仅需要掌握复杂的胸腔解剖分区切除技术，还需要有能力使用替代来的技术，如支气管内破坏技术，可以与手术切除相结合。最后，让我们借用Razi等人[10]最近发表的文章的结论，比较SBRT与老年患者早期NSCLC的肺叶切除术。外科医生......提供出色的手术技术和围手术期护理，以保持甚至扩大手术对早期NSCLC竞争性治疗方式（如SBRT）的优势，这是谨慎的做法。能够准确地进行任何类型的简单或复杂的亚肺叶切除术，并遵守严格的肿瘤学标准，是要遵循的方法之一。Helminen等人[1]在本期发表的研究报告中，向我们展示了这一途径，令人期待。

参考文献

1 Helminen O, Sodestrom J, Andersen H, Sihvo E. How often segmentectomy is feasible in lung cancer surgery: a population-based evaluation. Eur J Cardiothor Surg 2021.

2 Seder C, Salati M, Kozower B, Wright C, Falcoz P, Brunelli A  et al.  Variation in pulmonary resection practices between the Society of Thoracic Surgeons and the European Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Databases. Ann Thorac Surg  2016;101:2077–84.

3 Kamel M, Lee B, Harrison S, Port J, Pua B, Altorki N  et al.  Do the surgical results in the National Lung Screening Trial reflect modern thoracic surgical practice?  J Thorac Cardiovasc Surg  2019;157:2038–46.

4 Ginsberg R, Rubinstein L.  Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg  1995;60:615–22.

5 Whitson BA, Groth SS, Andrade RS, Maddaus MA, Habermann EB, D'Cunha J.  Survival after lobectomy versus segmentectomy for stage I non-small cell lung cancer: a population-based analysis. Ann Thorac Surg  2011;92:1943–50.

6 Subramanian M, McMurry T, Meyers B, Puri V, Kozower B.  Long-Term Results for Clinical Stage IA Lung Cancer- Comparing Lobectomy and Sublobar Resection. Ann Thorac Surg  2018;106:375–81.

7 Xiao F, Yu Q, Zhang Z, Liu D, Guo Y, Liang C  et al.  Novel perspective to evaluate the safety of segmentectomy: clinical significance of lobar and segmental lymph node metastasis in cT1N0M0 lung adenocarcinoma. Eur J Cardiothorac Surg  2018;53:228–34.

8 Huang QR, Wang R, Chang G, Pan C, Zhao H, Luo Q  et al.  Appropriate lymphadenectomy significantly reduced recurrence after segmentectomy for patients with non-small cell lung cancer. J Thorac Dis  2018;10:1919–26.

9 Gossot D, Lutz JA, Grigoroiu M, Brian E, Seguin-Givelet A.  Unplanned procedures during thoracoscopic segmentectomies. Ann Thorac Surg  2017;104:1710–7.

10 Razi S, Kodia K, Alnajar A, Block M, Tarrazzi F, Nguyen D  et al.  Lobectomy versus stereotactic body radiotherapy in healthy octogenarians with stage I lung cancer. Ann Thorac Surg  2021;111:1659–65.