尊敬的家长：
您好！随着孩子的不断成长，孩子未来的发展也越来越受到重视，本研究通过调查了解学生生活技能现状，为孩子转衔教育提供支持和服务。为此我们组织了这次问卷调查。首先欢迎您参加此次的问卷调查，本问卷分为学生基本信息、生活技能、家长需求三部分，调查会占用您的宝贵几分钟时间，请您认真填写，您的信息将会用来统计分析，非常感谢您的参与！
第一部分 学生基本信息
性别（男女）(请在下面打“√”）
年龄
障碍类型
A.智力障碍 B.唐氏综合征 C.自闭症
B.中度
C.重度
障碍程度
A.轻度
独立完成（4分 ） 口头提示（3分）
少量协助（2分）大量协助（1分）
完全不会（0分）
第二部分 生活适应能力
1、孩子可以用电饭煲煮饭和炒简单菜。
A.独立完成B.偶尔C.一般D.经常
2、孩子会在自动取款机上存取钱。（)
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
3、孩子会处理衣物（洗衣物，整理衣服）。（
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
4、孩子会参加体育锻炼来保持身体健康。
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
5、孩子会准时参加活动做到不迟到或早退。（
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
6、孩子会自己来决定做一件事情。（
A.不能B.偶尔C.一般D.经常
7、孩子会自己外出乘坐交通工具。（
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
8、孩子会主动参加社区活动。（)
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
9、孩子会主动选择做自己喜欢的事情（如：和朋友打球或看电影）。（
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
10、孩子会以合理的方式来控制自己不良的情绪（如：生气）。（
A.不能B.偶尔C.一般D.经常
11、孩子会主动帮助他人。（)
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
12、孩子会在犯错误之后，主动承担责任。（
A.不能B.偶尔C.一般D.经常
13、孩子会主动维持自己的身体清洁卫生。
培智学校毕业班学生生活适应能力现状及转衔教育的需求
A.不能B.偶尔C.一般D.经常
14、孩子会自己主动记账（收入和支出）。（
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
15、孩子会以合理的方式拒绝异性对自己的身体进行触摸。（
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
16、孩子会维护居家安全（出门前关掉煤气、锁好门）。（
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
17、孩子会独立去超市购物或去商场买衣服。（
√
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
18、孩子会建立与维持同他人（同学、老师）的关系。（
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
19、孩子会使用社区公共设施。（
A.不能 B.偶尔 C一般 D.经常
20、当孩子遇到困难时，他（她）会主动向他人寻求帮助。（
)
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
21、孩子会利用空闲的时间参与学校组织的团体活动（如，春游）。（)
A.不能B.偶尔C.一般D.经常
22、孩子会保持有规律的作息（如：早睡早起）。（
(
A.不能B.偶尔 C.一般 D.经常
23、孩子会和他人合作共同完成一件事。（
A.不能 B.偶尔 C.一般 D.经常
第三部分 家长需求
1、（多选）您希望您的孩子完成义务教育离开学校后做什么？(
A.居家生活
B.就业
C.升学
D.不知道
2、（单选）您觉得您孩子在完成义务教育之前，学校为孩子未来生活做准备应提供相应的教育？(
A.非常有必要 B.有必要
C.没有必要
D.不知道
3、（多选）您认为您的孩子在完成义务教育之前掌握哪些生活技能是必要的？ (
A.居家生活技能B.社会交往技能 C.就业技能 D.休闲娱乐技能
4、（单选）您希望学校可以提供哪种形式途经来提升孩子的生活适应能力？
A.主题训练课 B.职业教育 C.技能培训讲座 D.生活实践课
5.(多选）您觉得应该为孩子配备哪些转衔服务使他们从学校生活过渡到成人生活？(
A.医疗
B.教育
C.康复
D.就业
再次感谢您的配合！
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