射频消融已成为阵发性房颤患者维持窦性心律的重要治疗手段。在 2014 年 ACC 发布的房颤管理指南中，对症状性阵发性房颤患者行射频消融，被列为 I 类指证。
对于阵发性房颤患者，首次射频消融的成功率可达到 85%~90%，但 35%~45% 的患者会出现复发，需进行二次射频消融。复发的主要原因是肺静脉隔离后出现电传导的恢复。有观察性研究曾发现，在阵发性房颤肺静脉隔离后，应用腺苷诱发肺静脉和左心房之间的电传导，指导进一步的消融，可降低阵发性房颤射频消融术后的复发率。现对腺苷实验在阵发性房颤肺静脉隔离术后的作用进行综述。
腺苷在肺静脉传导中的作用
一项犬类动物实验揭示了腺苷在肺静脉传导中作用的重要机制，腺苷可导致肺静脉内心肌细胞超极化，增强其传导速度，从而在肺静脉分离后出现电传导的恢复。Hamid Ghanbari 等研究发现，腺苷更容易使射频消融损伤较轻的心肌细胞恢复兴奋性，多数电传导恢复发生在肺静脉隔离术后的 30~60 分钟（图 1）。
图 1 腺苷试验中肺静脉分离术后电传导恢复的时间
腺苷实验：指导进一步射频消融
肺静脉隔离后需要分别检测各个肺静脉电传导的恢复情况，每次检测腺苷用量在 6~24 mg，出现 2 度 II 型或 3 度房室传导延迟组织时不再增加腺苷剂量，根据腔内图判断电传导恢复的部位，再次进行消融，消融后再次应用腺苷检测是否存在肺静脉电传导的恢复，直至达到「真正的肺静脉隔离」（图 2）。
图 2 腺苷实验中显示肺静脉传导恢复，并指导进一步的射频消融。 LAA：左房电位；PV：肺静脉电位
腺苷实验指导肺静脉隔离后进一步的射频消融对房颤复发率的影响。
早期的观察性研究发现，腺苷实验应用于肺静脉隔离术后，显露肺静脉电传导，并指导进一步的射频消融，可降低阵发性房颤射频消融术后的复发率。
在最近开展的 ADVICE（Adenosine Following Pulmonary Vein Isolation to Target Dormant Conduction Elimination trial）随机研究中，所有患者在肺静脉隔离后进行腺苷实验诱发电传导的恢复，并随机分为进一步射频消融组和对照组。研究的初步结果显示腺苷诱发肺静脉电传导后进一步行射频消融组，远期房颤的复发率降低。这提示肺静脉隔离后应用腺苷诱发出的肺静脉电传导的恢复，和房颤的复发率相关，以此为指导进行进一步的射频消融，可降低房颤的复发率。
但也有研究得出不同的结果，Michigan 大学进行了类似的研究，129 例阵发性房颤拟行射频消融的患者，61 例纳入腺苷实验组，23 例（37%）的患者诱发出肺静脉电传导，诱发出肺静脉电传导的患者进行进一步的射频消融，在为期 1 年左右的随访时间内，腺苷实验组和非腺苷实验组在房颤复发率方面未见明显差异。分析其原因可能为：
（1）进一步的消融仍未能达到「真正的肺静脉隔离」：腺苷诱发的肺静脉电传导持续时间短，虽根据腔内图可大致确定电传导恢复的部位，但不能精确，以此进行消融，可能只短暂达到了「消除」电传导的效果；
（2）腺苷实验诱发的肺静脉电传导并非导致房颤复发的原因：腺苷实验多作用于射频消融损伤较轻的心肌细胞，增加其兴奋性，对损伤较重的细胞影响较小，以此诱发的肺静脉电传导可能并非导致远期房颤复发的原因，增加腺苷的剂量，可能进一步增加损伤较重的心肌细胞的兴奋性，诱发出更多的肺静脉电传导，但受限于房室传导阻滞等原因，研究及临床均不可行。另外，在既往研究中发现，在房颤复发的患者中，可由腺苷实验诱发出肺静脉电电传导的仅占 10%~13%，质疑了腺苷实验在肺静脉隔离术后应用的价值；
（3）当前随访时间短，尚未观察到统计学上的差异。
展望
腺苷实验应用于肺静脉隔离术后能否进一步降低房颤的复发率尚未确定，需要进一步的大样本的随机对照试验加以确定，ADVICE 研究结果有望回答上述问题。
目前阵发性房颤的射频消融已经取得了长足进步，可使大部分患者恢复窦性心律，但仍有 30%~45% 的患者面临复发及再次射频消融的风险，探索腺苷实验及其他可降低射频消融后房颤复查的治疗手段，可进一步提高阵发性房颤射频消融的疗效。
本文作者为北京大学人民医院何金山医生。
参考文献
[1] Oral H, Knight BP, Tada H, Ozaydin M, Chugh A, Hassan S, Scharf C, Lai SW,Greenstein R, Pelosi F Jr, Strickberger SA, Morady F. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation 2002;105:1077–1081.
[2] Callans DJ, Gerstenfeld EP, Dixit S, Zado E, Vanderhoff M, Ren JF, Marchlinski FE.Efficacy of repeat pulmonary vein isolation procedures in patients with recurrent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:1050–1055.
[3] Gerstenfeld EP, Callans DJ, Dixit S, Zado E, Marchlinski FE. Incidence and location of focal atrial fibrillation triggers in patients undergoing repeat pulmonary vein isolation: implications for ablation strategies. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:685–690.
[4] Ouyang F, Antz M, Ernst S, et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the pulmonary veins: lessons from double Lasso technique. Circulation 2005;111:127–135.
[5] Datino T, Macle L, Qi XY, Maguy A, Comtois P, Chartier D, Guerra PG, Arenal A, Fernandez-Aviles F, Nattel S. Mechanisms by which adenosine restores conduction in dormant canine pulmonary veins. Circulation 2010;121:963–972.
[6] Hachiya H, Hirao K, Takahashi A, Nagata Y, Suzuki K, Maeda S, Sasaki T, Kawabata M, Isobe M, Iesaka Y. Clinical implications of reconnection between the left atrium and isolated pulmonary veins provoked by adenosine triphosphate after extensive encircling pulmonary vein isolation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:392–398.
[7] Miyazaki S, Kobori A, Hocini M, et al. Clinical utility of adenosine-infusion test at repeat atrial fibrillation ablation procedure. Heart Rhythm 2013;10:629–635.
[8] Miyazaki S, Kobori A, Komatsu Y, Kuwahara T, Uchiyama T, Kusa S, Taniguchi H, Hachiya H, Hirao K, Isobe M, Takahashi A, Iesaka Y. Clinical implication of adenosine test at repeat atrial fibrillation ablation procedure: the importance of detecting dormant thoracic vein conduction. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:1117–1123.
[9] Yamane T, Matsuo S, Date T, et al. Repeated provocation of time- and ATPinduced early pulmonary vein reconnections after pulmonary vein isolation: eliminating paroxysmal atrial fibrillation in a single procedure. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011;4:601–608.
网友评论