医药经济报
贺昊
医改视点 ——贺昊专栏
县级公立医院改革，就是在明确功能定位的基础上，通过各类机制制度的建立与完善，提升其基本医疗服务能力，减轻以至逐步解决县城居民“看病难”、“看病贵”问题。
从笔者为一些县医院提供咨询服务的体会来说，县级公立医院改革成功的关键在于其基本医疗服务能力的构建。若此能力不能正确加以构建，那么，其在基本医疗体系中的功能定位很难达成，“看病难”、“看病贵”的问题也就无法解决。可以说，县级公立医院基本医疗服务能力，就是其发展的核心能力。
服务能力难为继
从功能定位上来看，国务院就医改发布的多份文件中，都将县级医院的服务区域定位为“县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头”，而对其服务内容的定位则是“主要为县域居民提供基本医疗服务”。其服务对象基本是本县城区及周边农村的居民，这决定了县级医院的市场空间。大的县，人口可达100多万，小的县，人口只有10万左右，各个县的经济发展情况也不相同，政府财政的扶持力度也就不一样。因而，县医院的改革，从整体上看，更多的还应立基于自身能力的提高上。这就关乎县医院基本医疗服务能力的建设。
从目前的相关政策来看，就县级医院的建设与发展来说，也有矛盾之处，如农保的异地即时报销，与“力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”之间。在分级医疗成本差异由于农保而可忽略不计时，与区域内三级医院以至三甲医院的距离即交通成本成了确保县医院病源不流失的唯一保证。对于一些医疗技术能力的确不高的县城，转诊不受干扰竟成了县办公会的议题。为了确保转诊，经县级医院审核成了必须破除的障碍。可见，县级医院要想在改革中求发展，必须构建基本医疗服务能力。不然，就可能被发展更快的高等级医院“虹吸”掉。
县医院要有特质
如何构建县级医院的基本服务能力？
为了从技术上扶持县医院的发展，相关部门也制定了一些规定，比如三级医院必须要有3个对口扶持医院，否则评级会受影响等。然而，相关类似规定，对构建县级医院的基本服务能力实效甚微。首先，这样的扶持绝大多数仅仅是医生过来出出门诊，做做择期手术，对医院本身能力提升作用有限，扶持医生走了，县医院依旧维持原状。其次，这种扶持方式还存在次生医疗风险问题，如术后出现并发症等。最后，这种扶持还可能导致病源流失。可见，对口扶持只是权宜之计，并非根本之道。
要构建县级医院与高等级医院形成错位竞争的基本服务能力，还是要在适宜技术上大做文章。
在国务院办公厅发布的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》中，多次提及了适宜技术，如：运用适宜医疗技术和药物，开展常见病、多发病诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊；推广应用适宜医疗技术，为农村基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导等。
对县级医院来讲，根据本县域疾病谱的特点，归集、整理、研发、应用相适应的适宜技术，既与医院现有的人力资源、设备资源、财务资源相匹配，也与顾客的需求相匹配，是行之有效的构建医院基本医疗服务能力的举措。当然，如果县医院本身并不具备相应能力，则所在省份的医疗主管部门应该集本省医疗技术力量，笃力研发出适合本省实际情况的临床适宜技术。通过培训、带教、实地帮扶、对口支援等形式，将此适宜技术尽快推广至各家县级医院，并根据实际情况，施用PDCA循环，持续改善。具体到某家县医院，也需集本院医疗技术力量，尽快消化吸收适宜技术，并在今后的临床应用中，结合本院的特点，施用PDCA循环，形成带有本院特质的适宜技术，形构建自有的适宜技术体系，从而拥有真正的核心能力。
总之，县医院改革，必须从医院的核心能力构建上着手，辅之以相应的机制制度建设，从而使县医院步入持续发展的健康轨道。
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