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1-10-5 兰草香舍第37次作业《世界上最简单的问题解决手册》

1-10-5 兰草香舍第37次作业《世界上最简单的问题解决手册》

作者: 兰草香舍2018 | 来源:发表于2017-11-27 23:55 被阅读0次

    【书 目】《世界上最简单的问题解决手册》
    【课程领拆】崔莉莎老师
    【上课时间】2017年11月21日
    【作 业】下列作业三选二。

    R-重述重要的信息

    一、瑞士奶酪理论

    错误就像一道光,当它穿透层层奶酪薄片上的洞,就相当于穿透了层层防卫机制,最终将会千万大灾难。如果错误只穿透一层,就不容易被注意到或是造成什么影响。
    有时,数个错误共同作用才造成严重后果。
    在这个模型中,詹姆斯·瑞森将一个组织中事故发生,比喻成危险穿透了四片奶酪的防御体系:

    组织影响
    不安全的监督
    不安全行为的前兆
    不安全的操作行为

    奶酪模型1.jpg

    二、错误可以分为几种:

    1、真正的错误——流程错误
    2、中断——漏掉部分步骤
    3、疏失——流程正确,但执行不当

    应对:

    1、流程错误——请他人确认
    2、漏掉步骤——制定清单
    3、流程正确,但执行不当——细化、量化

    三、双重回路与二阶观察

    成为万事通的技巧——二阶观察理念。

    一阶观察者看到眼前的事物——存在。
    二阶观察者存在背后的归因——看待问题的方式。

    双重回路学习法:

    单一回路(一阶观察)——顺利运行的事物,不会改变,只是一再重复。如果错误,则一再重蹈覆辙。
    二阶观察——解决问题 VS. 质疑为什么会犯这个错误(探求本质、背后的价值观……)

    A- 联系实际及应用

    作业1:

    请回想最近出现的一个大错误,它是由下列三类中的哪几个错误共同造成的?
    (留意:同一类错误可出现多个错误,例如第1类可有2个错误)
    真正的错误——流程错误
    中断——遗漏步骤
    疏失——执行到位
    【回答格式】
    事件:在安排融资到位事项时,疏忽了前期投资验资这一流程。
    错误1:流程错误——在没有向投资方确认的情况下,向会计师确认只需在股改前到位并验资即可。但投资方与中介方的思考角度完全不同,所以,想当然地以为可以将前期投资到资验资这件事可以滞后处理。导致到款时间推迟一周。
    错误2:遗漏步骤——原以为可以略过,只需要认购资本金即可,不需要实际到资。所以,没有安排人员落实。

    作业3:

    请根据拆页3中你写出的A3,做出今后的行动计划(例如,解决问题,修正错误,预防和避免错误,改变思维方式等)。
    双重回路学习模式——目的是为了实现自我反省并从中学习。
    今后的行动计划:
    像爱因斯坦一样,花更多的时间在想清楚问题的本质是什么,然后再解答。因为真正的错误是流程错误,其次才是漏掉这些流程上的某些步骤,以及执行是否到位的问题。
    1、想清楚问题的本质是什么,并为此制定合理完善的流程,对于重要的事项,尽量请专业人士复核,以此作为行动的指导。——奶酪的第一层。
    2、将流程中的各项步骤写下来,与时间进度相结合,做成进度表的形式。以保证适当的时间完成适当的步骤,保证不漏掉步骤。
    3、将各步骤加以细化,如:时间、地点、事项、执行人、执行标准等细节信息,以保证执行过程中不发生意外。
    4、如果可以,增加复核人或检查人,以保证及时发现问题并纠正。

    此外,如果错误发生,需要用双重回路二阶观察法进行反思,以防重蹈覆辙:
    1、what——错误是什么?
    2、how——错误是如何形成的。从流程、步骤到执行层面分别思考,是哪一步出了错误,或皆有。
    3、why——为什么会犯这样的错误。基于什么样的价值观形成的判断?

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