《奶酪理论》
美国电影《传染病》， 贝斯是一家建筑公司的高管，出差回来后，高烧不退昏迷不醒，其丈夫赶忙把她送到医院，但还是不治身亡。紧接着，贝斯的儿子也被感染并死在了家里。随后，香港芝加哥东京等地都出现了类似病例。美国疾控中心主管派出人员展开调查。通过对贝斯身上病毒的研究，发现这种病毒含有蝙蝠和猪的基因。医生通过病毒样本培育出了同样的病毒，也研制出了疫苗。但是疫苗的生产速度远远赶不上病毒传染的速度， 人类面临着一场重大的考验。
这个病毒是怎么产生的呢， 说起来相当的离奇：工人伐木时惊动了树上的一群蝙蝠，蝙蝠中的一只不知道咬着什么东西飞到了一个养猪场。在养猪场上方时，蝙蝠嘴里的东西掉了下来，这东西随后被一只猪吃了。之后这只猪被送到了饭店，处理这只猪的厨师首先沾染了病毒。饭店厨师在处理这只猪之后没有洗手，在衣服上擦了擦就和在饭店用餐的贝斯握了手，贝斯就这样无辜的染上了病毒….
这个灾难，看似一系列巧合的结果，却又非常合理，其中人的因素，居主要地位。
英国曼彻斯特大学教授James Reason 的心理学专著《Human Error》中提出过一个模型：瑞士奶酪，也称为累计的行为效应。该模型表示，在一个组织中事故的发生有4个层面的因素（4片奶酪），即组织影响/不安全的监督/不安全行为的前兆/不安全的操作行为。每一片奶酪代表一层防御体系，每片奶酪上的空洞代表防御体系中存在的漏洞或缺陷，这些孔的位置和大小都在不断变化。当每片奶酪上的孔在瞬间排列在一条直线上时，形成“事故机会弹道”，这时危险就会穿过所有防御措施上的孔导致事故发生。
在《传染病》中，整个奶酪模型包括：环境/机构管理/个人/技术等。蝙蝠的唾液是一个潜在因素，可以看作环境这片奶酪中的一个孔洞。而其他环节，比如猪肉的生产加工在饭店进行，没有经过专门的机构以及相应的冷冻处理；厨师和贝斯个人卫生的疏忽…这一系列孔洞的对齐，导致了贝斯的悲剧。 同时，由于隔离封锁的不及时，潜伏期/疫苗生产等的时间差…一系列的失误，缺陷或者漏洞的同时发生，让人类直接暴露在危险面前，并面临着一场前所未有的浩劫。
这次武汉新型冠状病毒肺炎的肆虐，和传染病是不是有几分像呢？Human Error，我们又该吸取那些教训？
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