绝望的时候给人一点希望，有希望的时候又给以他人绝望。                                       

                                                  ——拒赔后的心声

很多人经常问，好医保性价比那么高，为什么你们却很少推荐？（暗暗想着是不是没钱赚，才不推荐！）

今天我们以好医保条款为例，以既往症为主题来浅析下。

01既往症定义

摘自好医保条款注释7.17

既往症

指本合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：

1）本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；

2）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

3）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

4）本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

02如何区分

既往症主要特征：

1、买保险前或等待期内已经有的，

2、慢性的，

3、长期的，

4、会反复的，

5、可预见的疾病

反之，急性的，偶发的，不可预见的，不算既往症。如感冒，发烧，急性肠胃炎，急性支气管炎，急性肺炎等～

常见的既往症示例：

1、慢性病

一般患了慢性病，只要确诊，短时间无法治愈，而是一场持久战。

比如高血压、糖尿病、慢性肝炎、冠心病、慢性肾炎/胃炎、类风湿性关节炎、乳腺结节、甲状腺结节等。

2、大病

一些大病，不仅难以治愈，还会留下严重的后遗症，为防止恶化，同样需要积极治疗，费用不菲。

像脑梗塞、瘫痪，可能导致半边身体、四肢不能正常活动，必须持续康复治疗。

3、投保时仍在治疗或恢复中

之前有在医院上班的朋友，家人长期工作劳累腰椎间盘突出，想做康复治疗。于是上门找我咨询，想买一份医疗险来报销，这种摆明想薅羊毛的，保险公司也不傻，直接拒保。

4、投保前某症状持续出现，未经医生诊断治疗

虽然没有去医院治疗，但是很显然，当出现这种情况的时候正常人都是能够自我感觉到的，比如长期头痛、便血、反复呕吐、晕厥等等。这种情况不管是否确诊，都算既往症。

03为什么不赔

我的观点很简单：保险公司是盈利性公司。既要保证所有投保人的理赔权益，又要防止部分人故意骗保影响公司利益。

这两年小额医疗险已经涨价了三、四波，一方面是人们的保险意识提高，赔付率高，另一方面也存在过度医疗、联合医院进行骗保的情况。医院骗保多了，只有一种结果，保险公司将该医院拉入拒保黑名单。

（太平洋某产品投保须知）

保险，永远不可能做到像全民医保一样，不论年龄大小、不论是否患病、价格便宜且统一定价。

日常工作中，也时常看到一些保险新手，拿商业养老险和社会养老金对比，把社会养老金批评的一无是处。遇到这样的人，直接拉黑就行，连基本的国策都搞不懂，跟着买保险就掉坑。

04常见问题

1、既往症和理赔

（好医保条款责任免除）

既往症属于确定性的风险，保险公司是明确拒赔的。

2、既往症和健康告知

健康告知问询既往症的方式主要有四种：

1、列举具体的既往症病种

2、通过旁敲侧击，询问是否存在拒保、延期、加费等情况来了解是否存在既往症。

3、询问6个月、1年、2年、5年血液、CT、彩超等检查异常，来进一步筛查。

4、询问一年内存在的明显症状，诸如 反复头晕、眩晕、不明原因出血、反复呕吐、便血、非健身原因所致的体重减轻5公斤以上等。

健康告知是保险承保前最重要的把门将军，会把既往症进行分类（标准承保/除外/加费/拒保）。而保险公司通过调节健康告知尺度，寻求打开市场或实现阶段性的保费收入（如过年期间的开门红，降低核保尺度）。

（好医保部分健康告知）

05为什么不推荐

例如：王女士37岁，因乳房疼痛，前去医院诊治，检查诊断为乳腺结节3级。然后意识到保险重要性，打算投保百万医疗。

咨询代理人，推荐某百万医疗，价格 578元，且最担心乳腺问题除外不赔。

在支付宝看到推荐的好医保，价格469元，可以正常承保乳腺相关疾病。

简单对比后，果断投保好医保。

后来。。。。拒赔，

王女士说：保险都是骗人的，以后再也不买保险了。

好医保健康告知非常宽松，很多小病都没有问到。很多正常除外甚至拒保的人群，却可以直接投保好医保。这就埋下了一个纠纷的隐患，误认为不用告知的既往症可以理赔。

宽（健康告知）进严（理赔）出的方式，有利于吸引更多的人投保，增加保险公司保费利润。很多急于打开市场，新成立的保险公司往往使用这种方式。但是当大多数有既往症史却又不懂保险的人，面临拒赔时，无疑又会加重“保险都是骗人”的社会印象。

严（健康告知）进宽（理赔）出的方式，有利于消费者，是港险或早已占领全国市场的老牌保险公司常用的策略。

目前很多人有保险意识，但是却迟迟不敢投保。

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