硝酸甘油的正确打开方式

在学习硝酸甘油的储存和使用方法前，先让我们再学习一下心脏病、冠心病、心绞痛和心肌梗死之间的关系。首先心脏病是所有关于心脏疾病的一个通用名称。冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指由于负责向心脏供应血液的冠状动脉粥样斑块形成，引起动脉狭窄，造成相应灌注部位的心肌缺血、缺氧甚至坏死。正常情况下，冠状动脉供应心脏的血液完全能够满足心脏的需求。如果冠状动脉里面形成了粥样斑块，引起动脉管腔狭窄，向心脏供应的血液就会减少。安静状态下可能心肌还能耐受，但是剧烈运动的时候冠状动脉供应的血液不能满足心肌的需要，心肌就会缺血缺氧发生心绞痛。假如心肌缺血能够在数分钟内得以缓解，心绞痛症状就会消失。如果心肌缺血持续存在，心肌缺血缺氧长时间不能缓解，超过半小时甚至更长时间，就会造成心肌持续缺氧，发生缺血、损伤、甚至坏死，这就是心肌梗死。所以，心绞痛与心肌梗死只是表现形式与严重程度不同的冠心病。

所以说，发生心绞痛后应该立即休息（减少心肌组织对氧的需求），并使用硝酸脂类药物（常见的代表是硝酸甘油）。一旦心绞痛持续不能缓解（症状超过15分钟甚至更长时间），应该尽快（黄金3小时内）去医院就诊，避免发生心肌梗死。一旦发生心肌梗死，应尽快开通阻塞的冠状动脉血管，恢复心肌供血，尽可能减少梗死的面积。

那硝酸甘油为什么可以缓解心绞痛？硝酸甘油进入血液以后，就会转化为一氧化氮，能够扩张心脏的冠脉血管，尤其是病变部位发生痉挛的冠状动脉，能够有效增加冠状动脉的血液流量，改善心肌供血。硝酸甘油还能扩张外周动脉血管，使血压降低，心脏负荷下降，也有利于降低心脏耗氧量。与此同时，硝酸甘油可以扩张静脉，使得回到心脏前负荷的血量减少，减轻心脏负担和降低心脏耗氧。也就是说，硝酸甘油通过扩张冠状动脉、外周血管（静脉和动脉），增加了心脏的供养供血，降低了心肌耗氧，改善心肌缺血和缺氧的状态。

但是就是因为硝酸甘油可以扩张外周血管，使血压降低，如果本来血压就低，会造成血压过低，人体的重要脏器如心、脑、肺、肾会因为供血供养不足而出现功能衰竭。硝酸甘油是一把双刃剑，用好了是缓解心绞痛的急救药物，用不好的话，会出现低血压，导致人体出现晕厥甚至可能会危及生命。所以，在服用硝酸甘油之前，一定要确定患者是否适合服用硝酸甘油；假如一定要使用，也需要在血压监测下使用，或者在尝试一次无效后千万不要再次尝试使用。万一不能确定，宁可等医生到了，听他们的建议再服用不迟。

对于普通人，在遵从医生嘱咐的同时，也需要掌握一些保存硝酸甘油的方法。

首先是硝酸甘油一定要舌下含服，千万不能像电视剧里面那样仰头一口吞，否则就是无效的。为什么要舌下含服呢？硝酸甘油口服后被吸收进入血液前，还要经过肝脏的首过效应。不幸的是，硝酸甘油的首过效应非常大（肝脏里的有机硝酸酯还原酶专门还原降解硝酸甘油使其失活），如果口服服用的话，仅有10%的硝酸甘油能够进入血液产生药效。但是，舌头下面有丰富的血管，可以绕过肝脏直接将药物吸收进入血液，快速产生效应。所以舌下含服硝酸甘油2-3分钟就可以起效，5分钟达到最大效应。

其次是要会判断是否有效。未过期、未变质的硝酸甘油，舌下含服会有发麻的感觉（为加快吸收可以咬碎），反之就是失效或过期了。如果有效且胸痛在1-3分钟缓解才可以继续服用，但最多不能超过含服3片；如果服用后胸痛未能缓解，就不要尝试了。舌下含服时，最好是坐下来，保证舌下湿润，如果觉得口干舌燥，含服之前可以用水润一下。

最后，作为急救救命药物，需要随身携带，但是硝酸甘油见光易分解，一定要保存在避光、阴凉的地方（不超过20摄氏度），所以一般硝酸甘油是用不透光的瓶子包装的原因。同样，随身携带的时候，最好不要放在贴身的地方，以免温度过高促进药品挥发。而且开封了的硝酸甘油，最好每3个月或半年更换一次新药。

上面的三点才是硝酸甘油的正确打开方式。

附录：

临床上使用硝酸甘油的适应征：

①冠心病：各种类型的ACS、稳定性心绞痛、冠状动脉痉挛、无症状性心肌缺血。

②急性心衰或慢性心衰加重期。

③控制血压：高血压危象、围手术期高血压。

禁忌证

①对硝酸酯过敏。

②急性下壁伴右室心肌梗死。

③收缩压＜90 mmHg的严重低血压。

④肥厚性梗阻型心肌病。

⑤重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。

⑥心脏压塞或缩窄性心包。

⑦限制性心肌病。

⑧已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等)。

⑨颅内压增高。

下列情况亦应慎用：①循环低灌注状态。②心室率＜50次/min，或＞110次/min。③青光眼。④肺心病合并动脉低氧血症。⑤重度贫血。

 临床应用硝酸酯类药物需要注意的问题：

注意其不良反应、耐药性/反跳现象、储存及配置要点等。

头痛

硝酸酯最常见的不良反应，呈剂量和时间依赖性，如将初始剂量减半后可明显减少头痛的发生率，大部分患者服药1～2周后头痛可自行消失。阿司匹林亦可使之有效缓解。头痛的消失并不意味着抗心肌缺血效应的减弱或缺失。

心率加快

血管扩张后反射性心率加快，当心率＞110次/min时，应慎用。减少剂量或加用β受体阻滞剂可减轻。

低血压

可伴随出现头晕、恶心等。尤其是血容量不足时易出现。监测血压，注意调整剂量，严重低血压(收缩压＜90 mmHg)或血容量不足时应避免使用硝酸酯类药物。

颅内压升高

不建议用于出血性或缺血性卒中急性期，以及其他原因所致的颅内压增高患者。

眼压升高

原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应避免使用硝酸酯类药物；如果不得不用，则需密切监测眼压及眼部的症状。对于已经手术治疗的闭角型青光眼，或药物控制良好的开角型青光眼患者，则可以使用，注意监测眼压及症状。

长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症，重度贫血患者慎用。

耐药性

硝酸酯的耐药性是指连续使用硝酸酯后血流动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。硝酸酯耐药现象呈剂量和时间依赖，以及短时间内易于恢复等特点。

耐药性预防方法

克服耐药性常采用如下偏心给药方法：

①小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供8～12 h的无药期。

②每天使用12 h硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。

③偏心方法口服硝酸酯，保证8～12 h的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期。

④同一天中不应采用长、短效硝酸酯混合使用的方法给药(临时舌下含服硝酸甘油终止缺血急性发作除外)。

⑤巯基供体类药物、β受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB以及肼屈嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益，同时其又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物。因此提倡合并使用。具体给药方法可参考表2。

反跳现象

反跳现象是指停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时，由于血液中无硝酸酯类药物可导致心绞痛加重甚至急性心肌梗死发作的现象，称为硝酸酯的反跳现象。机制可能与反射性冠脉痉挛有关。

反跳现象预防方法在无硝酸酯覆盖的时段可加用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管反跳效应，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等予以终止。