精神分析的个案概念化

一、定义

精神动力学的个案概念化就是用一整套相互关联的动力学（本能、人格结构 、潜意识理论及现代版的内容）假设，来描述个案表现，描述个案三方面内容：童年的创伤体验、早年的功能丧失，成年对童年创伤的恐惧（意识和潜意识）。

精神动力学个案概念化最终的目标是：帮助来访者识别过去是如何影响现在的。潜意识的症结是如何形成的。

二、个案概念化框架

个案概念化后就会形成一个案例的框架，此框架包含四点内容：

1、确定治疗目标

与来访者商定的来访者来治疗的目标是什么？咨询师认为他是什么问题？经过协调确定治疗目标。

2、形成初步假设

治疗目标和和咨询师的初步假设是分不开。有治疗目标就会有诊断，治疗是跟着诊断走的，只有咨询师认为来访者是什么问题，咨询师才会治疗什么。

咨询师根据来访者的问题给出一个初步的假设，先试着开始工作，这是一个一边做，一边证实或证伪的过程。即使一头雾水，也需先设一个假设。从所有可能性中挑一个最有可能的开始动工。因为事情总是在变化的。

3、推断形成过程

推断形成过程是这样的：先要找到一个童年的创伤，再找出是这个创伤是怎样造成障碍的。

4、提出干预方法

个案概念化主要侧重诊断，然后就部分开始治疗，用治疗来来证明诊断。通常诊断正确，治疗已对了一半了。

以上这四个步骤不停地循环做，做得越多，相互关联越强，就越能针对 目标解决问题

三、个案报告的特征

个案报告是通过文字将咨询师对来访者个案概念化来成形化，文字化。写个案报告时，需包括定义目标、框架，个案报告需要夹叙夹议，个案控告包括过程记录及案情记录。

案情记录：指来访者在咨询过程所说的内容、描写的事实，像写一本小说，只有小说中的人物，没有作者。

过程记录：是咨询师观察到的来访者在咨询过程中行为、反应及咨询师自己的感受反应。如来访者在哪个时候咨询师觉得来访者不高兴，哪个时候来访者不想来，哪个时候来访者希望师怎么对待他。是双人的互动的过程。

例：来访者迟到20分钟，我按时结束了。这是案情记录。

有过程记录，来访者迟到20分钟，我就想，他为什么这个时候迟到？他是不是我上次谈的话里说了什么，所以他这次…，我的猜想是....我就没有给他延长。这是过程记录。

过程记录的要点是咨询师用文字将自己关键时候反应的在感受写出来

四、个案概念化的三大步骤

一）、描述来访者的最基本的问题和模式

在此部分叙述内容比较多，但不能少议论。议论可以夹在叙述里面，可以很少。

1、描述的基本内容或模式

1）、在描述时，要描述来访者的自我。

在描述任何事和人时，即讲述事、与人接触、讲故事时，要体现出来访者的自我（包括自我的认同、自尊、强度）等部分。

2）、体现出人际关系

描述事件时，不仅要将事体现出来，还要体出对来访者对人际关系的观察及来访者感受。

来访者对人是信任还是怀疑，对自己怎样认识，对他人怎样感知，是安全的还是不安全的，亲密不亲密？还有来访者对人际交往的感受，比如愉悦的或被迫的

3）、体现出适应性

来访者的行为是否适应，如果不适应，有多不适应。

适应里还包括来访者惯用的防御方式， 及经常习惯的情绪的调节方式。

4）、展现出来访者对最基本问题的认知水平。

第一需看整体的和个别的。因为任何人在某种事上的认知与其它事上的认知不一定一定在一个水平面上，没有一个人的认知水平是都一样，所以要兼顾全面，有时看整体，有时要看个别。

第二要体现出来访者的内省能力和现实检验能力。

第三还包括判断和解决问题的能力。

5）、体现出来访者的休闲能力

即指来访者的平时的状态，即看来访者平时的休闲的能力，合群的能力，顾及他人的能力。

2、描述基本模式的方式/方法

1）、倾听/观察兼顾

结合应用被动的倾听和主动的观察。要两者要结合。

有时候是咨询的观察更准，有时是咨询的观察不如直接听来访者的。咨询师是要做判断的，判断要基于意识和潜意识。不仅要听来访者说的字面之义，还要听到来访者的言外之意。

2）、细节决定成败

不急于下结论，先问细节。找到主要问题和模式，要来让访者描述客观事实。通过对过程细节人倾听，可以证明你的初步结论。当然也取决于咨询师的判断。

3）、要去了解/描述事实

当来访者的情感和咨询师的想法联想是冲突的，咨询师很难断定来访者是否说真话，有时要细节，有时要靠事实。

好的案例是细节问得很细，且只问事实。有时可问来访者的评论和感想或者让来访者去猜，有时问发生了什么，具体的事实是什么。

第2第3点有时是通的。

4）、全面兼听（一票否决）不偏听

精神分析像侦探，更像鉴宝，只要有一个地方不对，那所谓的宝就不是老的。一票否决。你的假设再好，只要有一点不符合，全盘否定。因为它不可能在一点既假设成立，又在这点上不符合。就像一个瓷器，不管它的外型多像，材料、胎、釉多真，但出现了简体字肯定是假的。

二）、找到童年经历或回顾成长经历

对现在是用描述基本问题和模式来呈现，精神分析就是要找原因。找原因就是回顾成长经历，或者叫寻找潜意识，或找童年创伤。

如何寻找童年创伤或潜意识呢？

1、关注与求诊问题（主诉）有关的信息，要与来访者的主诉吻合

人有无数个潜意识，我们发育每个阶段都有unfinish，但不须全关注。可能咨询师诊断出他是A问题乱伦冲动，但来访者不是为此问题来的，就暂时不关注。

对个案概念化，只需找与求诊问题有关的信息，咨询师不仅要知道来访者是什么问题，而且要知道是什么直接或间接的原因导致来访者来就诊。

找到的童年创伤必须与来访者目前来求诊的症状有关，不能咨询师找到一个自己感兴趣的，你就开始治疗，这是以咨询为中心。

内在的逻辑是：先有诊断，再看主诉，只有诊断与主诉相关才是合格。

2、关注心理发育的各关健时期

若是精典动力学，就关注口欲期、肛欲期和俄期；如果是客体关系学派，就关注生命的前三年；若是依恋学派则关注6-18个月；若是自体，夸大自体，2-4岁，理想化自体，4-6岁，或3-6岁。

这几个派是不同步的，每一个流派的理论都有它的关健期，除了要关注关健期外，还需关注关健期的关健点。

3、重大事件或重要人物

童年经历在来访者有限的经历里他能记起几岁时，有这么一个事，这些事可能在一般人看来都是很小的事，但来访者记忆很深，但对来访者，就是重大事件和重要的人和事。

因为一个人记住某些东西不会是偶然的，不是随便记住的，只是他不知道为什么他会记住。

以上三点，对不同理论取向，除了第一点不变外，关健人物、发育的关健期其它两点都会变。

4、各不同流派的特征（何症状可能适合何理论流派）

1）、在内容方面

自我心理学的关健期就不像精典的那么明显，但是自我的成长在每个来访者都是分阶段的，与来访的阶段相吻合。重大的问题主要是指焦虑防御。在这个过程中，来访者的重大的问题多半是发生在严重的焦虑和重大的防御中，自我心理学常常比较关注。自我心理学的诊断也比较合适。

客体理论，主要注重全面对人的信任、对人的依赖，全面的局部的协调。主题主要是对重要客体的信任期待及不敢信任不敢期待。有时在全面的看得出，有时是在局部上与全面不协调。

在对重要客体的信任不信任上，预期和不敢预期，或者不是敢不敢，而是在某个局部问题上不协调，这些常常是客体出了问题，或是客体关系出了问题。一个人若是这个方面出了问题，用客体理论治疗比较好。

如果是自体，多半是在自尊的调节上、夸大自体理想化自体有问题的，常常自尊调节很困难，他的共情或人与人之间的妒嫉常常作为主要问题出现，这种用自体理论比较容易做出解释和治疗。

如果是依恋问题，主要是自我的控制和情绪的调节问题，或心智化能力不足。通常是依恋的问题。

以上是笼统的可作参考。不要对号入座。不能看到共情问题就一定用依恋，不一定，这给出大方向。每个流派在关健期重要的东西都不一样。

除了每个理论注重点不一样，比如自我心理学主要关注点在焦虑，客体在对客体的信任预期、自体在自尊调节共情能力，依恋在自我控制 情绪调节以及心智化能力上稍微不同，

2）、在时期方面

做精神分析往往追究童年早期，童年早期通常指精典精神分析的口欲期、肛欲期、俄期。有个不成文的规定，在精分框架里儿童早期通常是指这三个期。

童年早期包括1-3岁、3-5二个阶段。

（1）1-3岁，童年早期前半段

若在此期有发育有问题，以后长大了常常会出现二元的关系。

1-3岁主要是二元关系，或者信不信他人，有没有安全依恋，还有对人对已是否有稳定的认识，客体是否有恒常性，这些多半是童年早期的问题。

（2）3-5岁，童年早期后半段，

主要表现为情绪的整合能力。发育比较好，整合能力就强。有的人二元关系还行，但是整合能力差。那就是童年早期的后期发育不良，还有角色边界相对缺乏，及在维持持久的人际关系上有问题，多半是儿童早期的后半段。

（以上仅供参考，不要对号入座。

寻找童年的潜意识，若有经验就会有直觉：若卡在二元关系上，他多半是受害，或障碍比较早，在对信任他人有问题，依恋的安全感欠缺，对人缺乏稳定的认识，常常是比较儿童比较早的早期。3-5岁则是缺乏整合能力，角色边界不明，维持长久关系困难。若是二元关系，建立关系都困难。）

（3）3-7岁儿童中期

阶段是有有点重叠。若前面发育良好，中期出现问题，常常表现在自我观上，自尊、抱负、理想比较欠缺。在亲密关系，与人建立关系维持相对持久的关系不是太困难，但在亲密关系上，就会出现障碍，有人八面玲珑，但是很难与人建立很亲密的关系，这是儿童中期的问题。

另外在童年中期有稳定的超我，故表现得有道德。若超我比较乱，道德观则会相对缺乏。

（4、童年后期，7-青春期或以上，

此期主要是发育家庭以外的关系。若发育良好，学业顺利、能建立自己的家庭、适应社会。如果这方面能力差，常常是童年后期的问题。

此期还有认同缺乏，有一定的认同，但认同有一些障碍。此与童年早期的缺乏认同不一样，它是认同不足，比如若责任感、对生命的意义、比较灵性的追求都比较少，这是童年后期发育不良。

相对来说一个人的问题究竟出现在哪里，经验多了，一目了然。做咨询时可以大致做个判断：是早期吗？是早期的前半段，还是后半段?是中期，还是后期呢，应该相对有一个概念。

三）联系问题模式及成长经历

概念化三个步骤：第一步找到现在的问题，第二步找到童年的问题，第三将两者联起来。此点最难。联系问题模式及成长经历，若将两者都理解了，也可能功亏一篑。

联系的方法有6点

1、抓重点抓住情结或症结（强烈优势的情感集团（异乎寻常））

抓重点切入点，找抓手。

凡是来访者人生经历中的异乎寻常的，多半是与早年经历和未完成的事宜有关。

想将此两者联起来的一定要抓重点，抓重点就是抓住异乎寻常处。异乎寻常不是因为强烈就是因为优势，或者两者都有。

强烈就是不是风平浪静，优势就是不管周围情况它总是特明显，集团就是又矛盾又统一，所以让你搞不清楚。异乎寻常是精神分析中的重中之重。

咨询师需要有能力看出需在哪一点上将它联起来，甚至将好几个主述串起来看，就成一个主诉，异乎寻常得让人不得不看得出。一联起来一下子就通了。强烈优势的情感集团，它会一次又一次地重复。

2、性心理发育阶段的核心

每个发育阶段的都有其核心。口欲期的核心是满足与不满足，肛欲期自主非自主，俄期则是三角关系。俄期之后相对不重要。

现做个案基本可追溯到这三个期。以后会越做越复杂，越来越远离三个期，只所以这样是因为三个期比较能说清楚。

每个期都有各自要完成的品质，如果这些品质发育不足就会导致问题。青春期、中年期、老年都是这三个期的重复，但是在新的框架里旧瓶装新酒。因为生理、社会已经变化了。比如心理的成份在肛欲期，还未完成需要把它完成，但是人已经在青春期了。

发育阶段的核心冲突越早症状就越重，因为更早阶段发育不好会影响下一个阶段，而下个阶段受了特重的（打击），也会退行。

在看某一个特征时，还要兼顾整体。比如尽管一个人是毁灭焦虑在口欲期，但是其它方面，他完全可能是一个非常成熟自我的认同非常好的人。故要个体、整体结合起来看。

3、表达与防御的两极性

一个人反应出来的有时是表达 ，有时是防御。一个人说爱你，那可能是表达，那他心里是真爱你，他说爱你，是恨极了，所以他要掩盖自己的恨，所以说爱你，这是防御。外表上两个是一样。所以你要把它联起来，若联不上，可能是因为他防御。

来访者一般会在两极性，用两种方式：表达与防御，不会在中间。正常人通常在中间。因为正常人发育的都不会100%的好，但是发育差也不会到造成障碍的程度，好也没能到极其优秀的程度，正常人都在中间，而来访者都在两极，要么一塌糊涂，要么十分优秀。

但是这两极症状，从心理的角度却有可能是同一原因。如精神病中的燥狂抑郁症，表现可以完全相反，但根是一个。有时，一个非常夸夸其谈的自我感觉好得不得了人，他的原因与自卑差不多。只不过用了防御。极端就是异乎寻常都要引起注意。

4、联系时还要结合现代精神分析理论

因为精典是现代基础，但实践起来可与自体、客体、自我、主体间等这些理论结合。

5、常识

在联系里不能忘记常识，因为来访者是个社会人，普通 人，有时常识就可以。

所以有时要按常识，听常理。先作为一个普通人，听到异乎寻常，然后再作为一个精神分析的治疗师。

6、永远记住仅是假设

个案概念化仅是假设，且是一整套假设。不经过证实，一钱不值。

7、 联系的框架

主要要看问诊的三个层面。三个层面就是个案概念化的思想，有以下四个要点：

1）、形成初步假设

将个案概念化再重复一遍

2）、在形成假设的一些焦点问题上穷追不舍地问

通过追问回到细节，知道来访者的创伤、潜意识怎么形成的。

3）、形成思路

4）、做出诊断

这一点与个案概念化的框架是重叠的。

六、案例书写及做案例要点

写案例、申请督导了，必须得有过程记录和案情记录。

准备的案例中书写有以下9点要注意

1）简单叙述来访者的问题，及每次这次会谈的目的

案例报告要提纲挈领且忠实原义，不能漏掉重要内容，也不能一字不漏大白话。要将来访者几十分钟的内容简洁概述出来。

每次会谈都要有目标，访谈后需要总结审视是否达成目标，没有达到的原因是什么，达到了的原因是什么。

2）每次会谈的互动过程（须夹叙夹议）

每次会谈的都需有互动都要。

先有互动的框架格式，再有详细的互动内容，最后内容的质量。

即有三关：第一关有没有，第二关符不符，第三关质量。

3）此次会谈了解的信息及前后关系

即跟前一次与下一次关系

4）了解到的信息与现在问题（主诉）的关联

5）你对来的印象和思考

6）列出印象（诊断）比较最初诊断和治疗

即在这次访谈中有多少信息支持做出的诊断，有多少信息不支持诊断。诊断和治疗一直在修订，或者一直在巩固，每一次都是。

7）确定下一次的会谈目标

开始会议就确定会谈的目的，经过了一周，若没有变化，继续用。

这此需要在个案记录中体现。

8）本次会谈与你期望的距离

只有有目标，才能对比，才知道差距。

9）疑惑和督导

疑惑或以问你的上级、同辈、督导。

此9点均应在会谈记录中体现。这是一个相对标准，当写案例报案例前先自己对照，并按标准修改。

七、汇报案例要点

1、突出会谈最有效的部分（甚至可以逐字稿）

2、突出最困扰的部分

3、举出重复（主题、隐喻、行为），重复部分一定要在汇报中突出

4、异乎寻常（阻抗移情）

可能识别不出，但咨询师感觉不同寻常，这里面可能就有阻抗或移情。比如：来访者这样说时，我突然就想笑，尽管他说的事情很悲伤。

5、督导的理由

6、督导部分与诊断治疗的关系

7、自己看不懂，先跳过

8、明确希望得到的具体帮助（不能说我这个个案想问问诊断是啥，治疗是啥，要具体。）