胸膜是一层薄而光滑的浆膜,分为脏胸膜与壁胸膜两部分,具有分泌和吸收浆液的功能。由脏胸膜与壁胸膜在肺根和肺韧带处相互移行所构成的密闭的潜在腔隙,称胸膜腔。腔内呈负压,并有少量浆液(3~15mL),在呼吸运动中起润滑作用。任何因素使胸膜腔内液体形成增加和(或)吸收减少,发生胸膜腔内液体潴留,称胸腔积液(pleural effusions,简称胸水),临床主要表现为胸闷、气促、呼吸困难,可伴有发热、胸痛、心悸等。胸腔积液的出现多伴有基础疾病,可原发于肺、胸膜,也可见于心血管、肾脏等肺外疾病。我国4个大样本胸腔积液的综合分析显示,结核性占46.7%,恶性占28.2%。
本病归属于中医“悬饮”范畴。
【病因病理 】
一、西医病因和发病机制
1.胸膜毛细血管内静水压增高 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加,上腔静脉或奇静脉阻塞造成静水压增加,产生胸腔积液,此类胸腔积液为漏出液。
2.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化、黏液性水肿等蛋白丢失或合成减少性疾病,使血浆白蛋白减少,血浆胶体渗透压降低,形成胸腔漏出液。
3.胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症(结核病、肺炎)或邻近胸膜的组织器官感染(急性胰腺炎、膈下脓肿、肝脓肿)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死或全身性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)累及胸膜,均可使胸膜毛细血管通透性增加,毛细血管内细胞、蛋白和液体等大量渗入胸膜腔,胸水中蛋白含量升高,胸水胶体渗透压升高,产生渗出性胸腔积液。
4.壁层胸膜淋巴引流障碍 发育性淋巴引流异常或癌瘤、寄生虫阻塞等造成淋巴引流受阻,胸水中蛋白含量升高,产生渗出性胸腔积液。
5.损伤性胸腔积液 外伤(如肋骨骨折、食管破裂、胸导管破裂)或疾病(如胸主动脉瘤破裂)等原因,胸腔内出现血性、脓性(继发感染)、乳糜性胸腔积液,属渗出液。
6.医源性 药物过敏、放射治疗、液体负荷过大、手术或操作如中心静脉置管穿破等都可造成胸腔积液。
二、中医病因病机
中医认为,悬饮属于痰饮病之一,是饮邪渗流于胸胁,停积不散,阻滞气血水液运行输布,而发生咳嗽、胸痛、胸闷、气急的一种病证。
主要病因病机:
1.外感时邪 时邪外袭,侵犯胸肺,肺失宣肃,少阳枢机不利,水液不能正常输布循行,停蓄于胸胁。
2.感染痨虫:痨虫袭于胸肺,肺阴受伤,宣肃失职,水液停蓄,积于胸胁。
3.痰瘀凝结 各种因素致体内痰浊瘀毒凝聚,结于胸胁,阻滞经络,气血水液循行不畅,肺气不利,水停不散。
4.脾肾阳虚 劳伤久病,脾肾阳虚,气化转运失司,水液失于输布,停于胸胁。
总之,饮停胸胁,主要因外感时邪,感染痨虫,痰瘀凝结,或大病久病致脾肾阳虚,致水液不能正常运化输布,停蓄于胸胁而成悬饮。本病病位在胸胁,与肺、脾、肾关系密切,尤其关乎肺。痰饮湿邪均源于水,总属阴性,又常相兼为病,寒热虚实夹杂,病证复杂多变。
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【临床表现 】
一、症状
常见呼吸困难,多伴有胸痛和咳嗽。由于胸腔积液多在原发疾病基础上出现,所以其症状因病因不同而有所差别。如结核等感染性胸膜炎多有发热,随着胸水量的增加胸痛可有缓解,但可见胸闷气促;恶性胸腔积液多见于中年以上患者,常伴有消瘦和原发部位肿瘤的症状,或有相关病史,一般不发热;心力衰竭者为漏出液,并有心功能不全的其他表现;炎性积液多为渗出液。积液量少于0.3L时临床症状多不明显,积液达0.3~0.5L或以上时,可见胸闷或气急,大量胸腔积液时气急明显,呼吸困难及心悸加重。
二、体征
胸腔积液的体征与积液量的多少有关。少量积液时,可无明显体征或仅因胸痛出现患侧胸部呼吸运动受限,胸式呼吸减弱,触及胸膜摩擦感。中至大量胸腔积液时,患侧胸廓饱满,触觉语颤减弱或消失,叩诊浊音或实音,听诊呼吸音减弱或消失。大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位。
【实验室及其他检查 】
1.影像学检查 胸腔积液X线改变与积液量、是否有包裹或粘连有关。积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液(积液量0.3~0.5L),胸片可见肋膈角变钝。积液达第4与第2前肋间之间属于中等量积液,可见肋膈角消失,后前位胸片有从外上方向内下方呈斜行外高内低的弧形线,膈边界不清;积液位于第2前肋间以上为大量胸腔积液,此时整个患侧呈致密
影,纵隔向健侧移位。积液如掩盖肺内原发病灶,则抽液后可发现肿瘤或其他病变。液气胸时有液平面。包裹性积液不随体位改变而变动,边缘光滑饱满,局限于叶间或肺与膈之间,超声检查有助诊断。
右侧少量游离性积液，箭头示部分液体进入斜裂
肺念珠菌病引起右侧胸腔积液
左侧包裹性积液
B超对胸腔积液的灵敏度高,定位准确,临床用于积液量和深度的估计,协助胸腔穿刺的定位。
CT检查对胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率,容易发现X线平片上难以显示的少量积液,并能根据胸液的密度不同判断渗出液、血液或脓液。CT扫描对胸膜病变、肺内病变、纵隔和气管旁淋巴结病变诊断、鉴别诊断有重要意义。
2.胸腔穿刺和胸水检查 大多数胸腔积液的原因可以通过胸腔穿刺抽出胸水检查而确定。
(1)外观 漏出液多清亮透明,静置不凝固,比重<1.018。渗出液混浊,易有凝块,比重>1.018。渗出液病因不同而呈现不同颜色,血性渗出液呈洗肉水样,或肉眼全血(静脉血样)性,多见于肿瘤,也见于结核、肺栓塞。结核性渗出液多为草绿色、淡黄或深黄色、淡红色等;脓性积液呈黄脓性,有恶臭味考虑厌氧菌感染所致;阿米巴肝脓肿破溃入胸腔
能引起巧克力色积液;曲霉菌或绿脓杆菌感染则胸液分别呈黑色和绿色;乳糜胸液呈乳状。
(2)细胞检查 漏出液中有核细胞数常少于100×10 6 /L,以淋巴细胞和间皮细胞为主。渗出液有核细胞数常多于500×10 6 /L,以白细胞为主,以淋巴细胞为主的多为结核性或肿瘤性。肺炎合并胸腔积液、脓胸时细胞数可达10000×10 6 /L以上。血性积液中红细胞数超过5×10 9 /L时,外观淡红色,红细胞数达10×10 10 /L以上时,呈肉眼血性,主要见于外伤、肿瘤、肺栓塞。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时可找到狼疮细胞,能够为诊断提供可靠依据。恶性胸腔积液中40%90%可检出恶性肿瘤细胞,初检阳性率为40%60%,反复多次检查可提高检测阳性率。
(3)生化检查
1)pH值:正常胸水pH值接近7.6。脓胸、类风湿性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔积液pH常降低,结核性和恶性胸腔积液的pH也可降低。
2)蛋白质:漏出液蛋白含量低(30g/L),以白蛋白为主,黏蛋白试验(Rivalta试验)阴性。渗出液中蛋白含量高于30g/L,Rivalta试验阳性。
3)葡萄糖:正常胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常(>3.3mmol/L)。恶性肿瘤、结核性、类风湿关节炎及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可低于3.3mmol/L。
4)类脂:乳糜性胸腔积液中含大量甘油三酯(>1.24mmol/L),苏丹III染色呈红色,胆固醇含量不高。脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸导管破裂,由陈旧性结核性胸膜炎、类风湿关节炎、肿瘤、肝硬化等引起的假性乳糜性胸腔积液中胆固醇含量增高(>5.18mmol/L),甘油三酯含量正常,有胆固醇结晶和大量退变细胞积聚。
(4)酶学检查
1)腺苷脱氨酶(ADA):腺苷脱氨酶在淋巴细胞内含量较高。结核性胸腔积液时,因细胞免疫受刺激,淋巴细胞明显增多,故胸水中ADA多高于45U/L,其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。
2)乳酸脱氢酶(LDH):胸水中LDH含量>200U/L,且胸水LDH/血清LDH的比值>0.6,则可诊断为渗出液,反之考虑为漏出液。LDH值越高,表明炎症越明显,LDH>500U/L时,常提示为化脓性胸腔积液或恶性胸腔积液。
(5)肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)在恶性胸水中早期即可升高,且比血清更显著。若胸水CEA>20μg/L或胸水CEA/血清CEA>1,常提示为恶性胸水,其敏感性40%60%,特异性70%88%。胸水端粒酶测定与CEA相比,其敏感性和特异性均大于90%。近年还开展许多肿瘤标志物检测,如糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶等,可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物,可提高阳性检出率。
(6)免疫学检查 结核性胸膜炎胸水γ干扰素多大于200pg/mL。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C 3 、C 4 成分降低,且免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1∶160以上,RA胸水类风湿因子>1∶320。
3.胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义,可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。拟诊结核病时,活检标本除做病理检查外,还应做结核菌培养。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点,阳性诊断率为40%75%,CT或B超引导下活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤,1个月内应对活检部位行放射治疗。对上述检查不能确诊者,必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。胸腔镜检查可对病变形态、范围、邻周受累情况等全面观察,对恶性胸腔积液的病因诊断率可达70%100%。
【诊断与鉴别诊断 】
一、诊断
首先确定有无胸腔积液。中量以上者因症状体征明显,易于诊断。少量积液(0.3L)者症状及体征不明显,易于忽略。临床需根据胸闷、气促等症状,患侧呼吸音减弱或消失、叩诊浊音等体征,结合胸片、B超、CT等辅助检查,确定有无胸腔积液和积液量的多少,并进一步确定胸腔积液的病因。胸腔积液可由肺、胸膜、心血管、肾脏、肝脏疾病等引起,是全身疾病的一部分,常见病因为结核性胸膜炎、恶性肿瘤、肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染。
二、鉴别诊断
1.漏出液与渗出液 一旦确定存在胸腔积液,则首先应明确积液的性质,即漏出液或渗出液。目前多用Light标准,尤其对蛋白质在25~35g/L以上者。胸腔积液中的蛋白含量与血清中的总蛋白含量比值>0.5,LDH含量超过200U/L或大于正常血清LDH正常值的2/3,胸腔积液LDH/血清LDH>0.6,符合以上任何一条可诊为渗出液,反之为漏出液。区别积
液性质还常参考积液外观、比重、细胞数、胆固醇浓度等。渗出液最常见的原因为结核性胸膜炎,漏出液可能与左心衰竭、低蛋白血症等有关。有些难以确切地划入漏出或渗出液,是由于多种机制参与积液的形成,常为恶性积液。
2.良性与恶性 良性胸腔积液临床上以结核性最为常见,恶性胸腔积液常由肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤侵犯胸膜引起。二者治疗与预后大相径庭。恶性胸水多呈血性,量大,增长迅速,pH>7.4,CEA>20μg/L,LDH>500U/L。结核性胸膜炎多伴有结核中毒症状,大多数患者pH<7.3,腺苷脱氨酶(ADA)活性明显高于其他原因所致胸腔积液,CEA通常并不增高。通过详细询问病史、影像学、胸水细胞学、细菌学、病理学等检查,可明确胸腔积液病因和良恶性质。
【治疗 】
一、治疗思路
胸腔积液由胸部或全身疾病引起,病因治疗尤为重要,并结合对症治疗。漏出性胸腔积液通过病因治疗多可吸收。渗出性胸腔积液则根据不同病因而处理,常见的渗出液病因为结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液(肺炎、肺脓肿或支气管扩张感染引起者)、脓胸、恶性胸腔积液。强调病因治疗,但要注意局部和整体治疗的结合。
中医认为本病以实证居多,或虚实夹杂,本虚标实,辨治时除对证候进行施法处方外,还应强调祛除病因的治本之法,如杀灭痨虫、清热解毒、解毒化瘀散结等,有虚证则配以扶正之法。大量胸腔积液造成严重呼吸困难者仍以胸腔抽液为先。温阳化饮为胸水治疗方法之一,适于虚证、阴证患者;阳热之证当以清热解毒或抗痨虫为主。中医治疗不仅可
以驱逐水饮之邪,还能减轻胸膜肥厚和粘连,中西医结合能显著提高疗效。
二、西医治疗
1.一般治疗 休息和加强营养,对症支持治疗。
2.病因治疗 结核性胸腔积液给予全身抗结核治疗,参见“肺结核”一节。恶性胸腔积液多为晚期恶性肿瘤并发症,除进行全身性抗肿瘤治疗外,还可通过胸腔注射抗肿瘤药物或免疫调节剂进行局部治疗。可同时注入利多卡因或地塞米松以减轻胸痛或发热,嘱患者在注药后2小时内卧床休息并定时不断更换体位,以5~10分钟为宜,使药物能与胸膜或病灶广泛接触,达到最佳治疗效果。对于急性期脓胸患者,抗感染治疗要待体温正常后持续用药2周以上,以防复发。
3.穿刺抽液 中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液或肋间插管引流,可减轻或解除肺、心血管的受压症状,减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚,降低或避免影响肺功能。抽液速度不宜过快,量不宜过多,首次抽液不要超过700mL,以后每次抽液量不宜超过1000mL,以免造成胸腔压力骤降,出现复张后肺水肿或循环衰竭。抽液过程中出现头晕、面色苍白、
出汗、心悸、四肢发凉,则考虑“胸膜反应”,应立即停止操作,并使患者平卧,密切观察血压等变化,防止休克,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5mL。
结核性胸腔积液患者抽胸水后,可注入链激酶防止胸膜粘连,抽胸水后结核毒血症状也可减轻,体温下降。多数类肺炎性胸腔积液量较少,经有效抗感染治疗后可吸收,积液量大者应胸穿抽液或肋间插管闭式引流。引流胸水是脓胸最基本的治疗方法,在全身足量应用抗菌药物的同时,应反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或0.9%氯化钠注射液反
复冲洗胸腔,然后注入适量抗生素及链激酶。有支气管胸膜瘘者不宜冲洗。恶性胸水生长迅速,常需反复抽液或置闭式引流管引流。抽液后胸腔注入抗肿瘤药物如顺铂、丝裂霉素等,也可注入干扰素、白细胞介素-2等免疫调节剂,此疗法既有杀伤肿瘤细胞的作用,又可减缓胸水产生,并能促使胸膜粘连。反复抽液可致大量蛋白丢失。
4.糖皮质激素 糖皮质激素可降低炎症反应,减轻结核性胸腔积液的中毒症状,加快胸腔积液吸收,减少胸膜增厚、粘连的机会。在有效抗结核治疗同时,主要用于有严重结核毒血症状,经抽液、抗结核治疗未有效缓解的中等量以上胸腔积液患者。通常用中小剂量(泼尼松,1530mg/d),疗程一般不超过46周。糖皮质激素具有免疫抑制作用,可导致结核播散,必须谨慎应用,症状得到控制后逐渐减量停药,同时注意药物的不良反应。
三、中医治疗
辨证论治
1.邪犯胸肺证
症状:胸胁疼痛,呼吸、转侧疼痛加重,咳嗽,气急,寒热往来,或发热,汗出而热不解,口苦,咽干,心下痞硬,干呕,舌苔薄白或黄,脉弦数。
治法:和解少阳,宣利枢机。
方药:柴枳半夏汤加减。若热盛有汗,咳喘气粗,去柴胡,合麻杏石甘汤以宣肺泄热;胸胁痛剧,去杏仁,加延胡索、郁金、丝瓜络以理气和络;心下痞硬,口苦心烦,加黄连以泻心开结;痰热甚而咳吐黄稠痰者,合用凉膈散以清泻膈热;热结便秘者,加生大黄泄热通便。
2.饮停胸胁证
症状:胸胁胀痛,咳逆气喘,不能平卧或仅能偏卧于停饮一侧,病侧肋间胀满,甚则可见病侧胸廓隆起,舌苔白腻,脉沉弦或弦滑。
治法:泻肺逐饮。
方药:十枣汤加减。体弱者用葶苈大枣泻肺汤加减。临床可酌加前胡、椒目、茯苓、桑白皮以宣肺利水;伴郁热者,加柴胡、黄芩、栀子;如水饮久停难去,胸胁支满,体弱食少者,加桂枝、白术、甘草等以健脾通阳化饮,不宜再予峻攻。
3.热毒结胸证
症状:高热,或见寒战,胸痛胸闷,气促,咳嗽,病侧胸廓饱满,口干,乏力,舌红苔黄,脉数。
治法:清热解毒,泄肺排脓。
方药:五味消毒饮合黄芩泻白散加减。热甚者加生石膏;咳逆胸闷甚者加葶苈子;气阴两伤者加麦冬、沙参、西洋参。
4.痰瘀阻络证
症状:胸闷疼痛,咳嗽气促,动则尤甚,病久不愈,神疲倦怠,面少华,纳少,舌质黯或有瘀斑瘀点,苔白滑,脉弦涩。
治法:补气利肺,散结消饮。
方药:椒目瓜蒌汤合补中益气汤加减。若咳剧,可加杏仁、炙杷叶肃肺止咳;久痛不已,加郁金、乳香、没药通络止痛;水饮不减,加桂枝、路路通、大腹皮等以通阳行气,祛饮通络。
5.阴虚内热证
症状:胸胁闷痛,干咳少痰,心烦,颧红,口干咽燥,手足心热,午后潮热,盗汗,形体消瘦,舌红少苔,脉细数。
治法:滋阴清热。
方药:沙参麦冬汤加减。潮热甚者,加银柴胡、鳖甲、胡黄连、功劳叶滋阴退热;兼气虚者,加西洋参、太子参气阴双补;胸闷明显,加瓜蒌皮、郁金宽胸理气。
【预后 】
胸腔积液的预后与原发病的关系密切。漏出性胸腔积液通过治疗原发病或纠正胸腔液体漏出的原因多可吸收或稳定。渗出性胸腔积液则根据病因不同有所差异。结核性胸腔积液、化脓性胸腔积液预后一般良好,恶性胸腔积液预后多不佳。
【预防与调护 】
1.要注意加强体质锻炼,提高抗病能力,吸烟者应戒烟。
2.居住地要保持干燥,避免湿邪侵袭,不恣食生冷,不暴饮暴食,保持脾胃功能的正常。
3.病后要及时治疗,避风寒,慎起居,怡情志,以期早日康复。
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