医保总额控制与医患关系（中）

医药经济报

　　药物经济眼 ——贺昊专栏

　　上期谈到医保总额控制影响社会与医疗行业的关系，同时也重新审视医院与医生的关系，本期就医保总额控制对医院、医生、患者之间关系的影响提出对策。

　　患者与医院

　　在这一对关系中，患者是主动的，患者可以随意选择医院就医。在未采取总额控制时，由于社会医保提高了患者的就医支付能力，提升了患者对诊疗效果的期望，因而患者在选择医院时，会更多地选择高级等、知名的大医院，间接地造成了大医院人满为患。

　　实行总额控制后，很多医院的医保额度很快就用完了，这也迫使医院产生推诿、选择病人的行为，这样的行为一方面加剧了医患关系的紧张状态，但另一方面也将迫使患者产生理性就医的行为习惯。当然，若能再增加信息的透明度，配合患者就医行为习惯的转变，则未必不是一件好事。

　　对医院来说，实施总额控制后，为避免超出总额，首先会控制以往存在的不合理检查、不合理用药、不合理治疗等行为；其次，医院会调整医疗保险病人药品、材料的使用范围，尽可能使用国产药物和材料。当上述限制措施仍无法将总费用控制在医疗保险限定范围之内时，医院容易发生选择性地收治病人、推诿病人的情况，特别是推诿重症病人的极端行为。

　　总额控制的压力使得一些患者的需求得不到满足，甚至是就医遭到推诿、拒绝，使原本紧张的医患关系变得更加脆弱。上海媒体曾热议的“医疗保险部门一次澄清引矛盾，谁制造了医院的医疗保险限制”，就是这一问题的真实反映。这是医保支付方式变革后医患之间出现的新矛盾。

　　医生与患者

　　在这一对关系中，医生是主动的。对患者而言，医生掌握了患者所不掌握的相关知识和技能，因此，患者对医生提出的各种医疗方案或建议接受度是很高的。

　　在医保提高患者的就医支付能力后，医生的诊疗空间应该说是扩大了，这也使得医生无论是从个人的学术发展还是从为患者提供更好的医疗技术服务角度来看，都有动力为患者提供新医疗技术、新药品等等，这样做的一个后果就是医疗费用的持续上涨。而实行总额控制后，医生的诊疗空间被压缩了，除了收入的增长空间被压缩外，寻求个人学术、技能提升的空间也在压缩。患者一方面被过度治疗的可能性降低，另一方面，治疗不足的可能性也会增加。