前言

今日分享一篇关于胸腔镜双肺切除术手术技巧的文章，原文见最后参考文献。

相信我，手术技术本身是其次（直接看5），胸外科医生更重要的修为在于术前评估（1-4），术后短期和长期管理和患者的整体获益。

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1.双肺叶切除术定义：

1.同时连续地进行两叶的切除手术。

2.右肺的！（可以是上肺和中肺，也可以是中肺和下肺）

3.当然你可以分开切除两个肺叶，但采取某些步骤来加速解剖，使两个肺叶的切除更快，才是双肺叶切除术的精华所在。

说个笑话：

以前有个主任，切了左肺两个分肺，炫耀地说道：我今天做了左肺的Bilobectomy......

人话：

当时一片欢呼，心里面想：那不就是左全肺嘛......

2.适应症

(1)当肿瘤涉及肺裂，而R0切除需要切除两个肺叶时（即病变位置不可能进行楔形或肺段切除时）。

(2)T4疾病，当2个不同的肿瘤结节位于2个独立的肺叶，并且没有N3淋巴结转移或没有在新辅助治疗后仍处于N2淋巴结分期（IIIA期）。

(3)位于右下叶或右中叶支气管的中央型肿瘤，支气管边缘阴性需要同时切除中叶和下叶，且不能选择袖状切除。

人话：

1.本质上就是为了切干净。

2.一切都是根据肿瘤的位置需要同时切除右侧两个相邻肺叶的情况而定。

3.禁忌症

(1) 如果肿瘤位于近端支气管中段或肺部，双肺切除术不能获得阴性边缘，应考虑进行右全肺切除术（病人有足够的肺功能耐受肺切除术是前提）。

(2) 对于肺功能不全的患者，应尝试做袖状切除术，或采用其他方式治疗，如立体定向体外放射治疗、射频或微波消融。

(3) 其他更常见的适用于所有肺癌患者的禁忌症包括对侧或转移性疾病、新辅助治疗后持续的N2类疾病。

4.术前准备

1.患者配合部分：

通过鼓励病人戒烟、术前锻炼、补充营养和参加积极的肺部康复训练来优化围手术期的过程，特别是对高危病人。

2.医生部分：

在支气管镜下对肿瘤和气道进行评估后，对纵膈进行分期（N1-3类疾病，图1A）。

很直观的N1-N3定义

柔性支气管镜用于确定肿瘤的任何支气管内成分，而且往往在这个时候评估气道，以确定患者是否需要切除一个或两个肺叶以实现R0切除。通过支气管内超声（图1B）或纵隔镜（图1C）来评估纵隔。

左：支纤镜评估。右：纵隔镜评估。

患有N1类疾病（实质和肺门淋巴结转移）的患者被认为是可以切除的，而通常情况下，患有大体N2类疾病或对侧N3类疾病的患者应进行前期化疗或化放疗（图1A）。在确保疾病有限或对新辅助治疗有充分反应后，可考虑手术切除。

5.手术技巧

5.1麻醉：

放置一个双腔气管导管。然后将病人置于左侧卧位，右侧胸部朝上。放置一个腋窝垫，手术台被弯曲。重新评估双腔管的位置，然后塌陷出右肺（图2）。

麻醉部分

5.2切口

通常情况下，在第七肋间做上双肺切除术，在第八肋间做下双肺切除术，在腋窝前线做一个1.5厘米的摄像孔作为第一和用于操作的切口（图3）。可以在这个切口处放置一个组织牵引器（参考图3插图），以保护皮肤免受肿瘤溢出和反复交换器械的创伤。在胸腔内放置一个10毫米、30°的摄像镜，接下来评估任何胸膜转移的证据、胸壁的受累情况以及完全切除肿瘤的能力。

采用标准的三切口手术方法，进行了视频辅助胸腔镜双肺切除术，可以是上叶和中叶，也可以是中叶和下叶。第一个1.5厘米的切口是在腋窝前线的第七或第八肋间处。第二个工作口切口在肩胛骨下方的后方。最后，在直视下，在上肺静脉或下肺静脉上方的肋间做一个4厘米的入路切口（分别用于上或下双肺切除术）。可以使用组织牵引器（见插图）来保护伤口不受肿瘤溢出和器械创伤的影响。对于上双叶切除术，可选择在腋窝后线的第八肋间做第四个切口，以便于分割血管结构和右上叶的气道。

在直视下，再做2个（或甚至3个）切口。在肩胛骨顶端下方1个指头宽的地方（用于上部和中部双肺切除术）或肩胛骨顶端下方3-4个指头宽的地方（用于中部和下部双肺叶切除术）做一个后门切口。

最后，根据切除的是哪两个肺叶，在上肺静脉或下肺静脉上方做一个4厘米的实用切口。偶尔，根据肿瘤的大小，这个切口必须被延长。对于上双肺叶切除术，通常更容易通过摄像口切口来分割血管结构和气道。如果需要额外的切口，可以在腋窝后线的第八或第九肋间做一个切口（人话：现今技术已经很少有这个必要了）。

5.3 右上肺和中肺切除术

5.3.1 上中叶静脉

对于上双肺切除术，解剖是从肺门开始的。首先将膈神经从肺门处扫开，并确定肺上静脉（图4A）。

干掉上中肺静脉

人话：

另外一个图例：更加清晰的地展示为什么可以一枪干（“采取某些步骤来加速解剖”）

Yan TD. Surgical atlas of thoracoscopic lobectomy and segmentectomy. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2014 Mar;3(2):183-191. PMID: 24790843; PMCID: PMC3988311.

根据外科医生的舒适程度，使用剪刀或能量装置通过操作孔打开覆盖在上肺静脉上的纵隔胸膜。通常情况下，右中叶的静脉引流是通过肺上静脉。主干可以用单一的血管钉进行分割，也可以单独分割上叶和中叶分支。然而，人们应该识别并确保下肺静脉被保留下来，以防右肺静脉在胸膜空间内较深的分叉。

5.3.2 上中叶动脉

然后进行肺动脉解剖。钝性剥离从肺门开始，延伸到横裂。识别动脉干的分支。通常，有两个分支被确定，它们可以被看作是主肺动脉的两个独立分支，或者它们可以从一个共同的主干分叉出来。用血管钉安全地分割这些动脉分支后（图4B），后升支动脉沿裂缝被确定并被分割。

干掉上肺动脉

5.3.3 上叶支气管

然而，通常情况下，右上叶支气管会掩盖后降支动脉。在这种情况下，可以先分割支气管，同时保持谨慎，不要伤害或破坏后降支动脉，因为它是一个小血管。肺部被拉到前面，并在后方对气道进行解剖，其位置在奇静脉下方。剖开右上叶，任何支气管周围或淋巴组织与标本一起被扫除，从而使支气管软骨壁和气道的膜质部分在组织切割缝合器启动时充分贴合。一旦支气管被周密地解剖，就可以从前部暴露（图4C）或通过后部方法进行分割，同时要小心后降支动脉。最后，使用能量装置或手术夹子对后降支动脉进行分割。

干掉上肺支气管

5.3.4 中叶支气管

接下来，进行中叶解剖。再一次，解剖从肺门开始，同时切除10R和11R级结节。沿着斜裂缝打开纵隔胸膜，暴露出中间支气管的上缘。仔细剖开并分离右中叶支气管。在确定用钳子测试不影响右下叶的通气后，通过摄像头或可选端口分割右中叶支气管（图4D）。

干掉中肺支气管

5.3.5 中叶动脉

唯一需要横切的结构是右中叶动脉。这可以在中叶支气管后面直接找到。以支气管为标志，右中叶动脉在胸膜腔内被直接抬起时被确定为直接供应右中叶。仔细解剖后，可通过摄像头或可选端口使用血管钉分割该动脉（图4E）。

干掉中肺动脉

最后，在完全分割斜裂后（图4F），用标本袋经主切口取出标本，注意防止任何肿瘤溢出和污染。

干掉肺裂

5.4 右中肺和下肺切除术

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参考文献：

Gaur P. Video-Assisted Thoracoscopic Bilobectomy. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014 Dec 1;19(4):414-32.