日更 652天“拆书”《药房里买得到的传世名方》新版-番外篇⑴药

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“拆书” 龙胆泻肝丸-目录

大家好，我是指北针。

今天文章的主题，drug肝

系统会对部分字、词有要求，所以文中一些字、词以英语替代了，请读者小伙伴理解，谢谢！

➡️drug肝

龙胆泻肝丸已经“拆”完了，今天来了解一下，不遵循这个丸剂服用原则可能带来的一个症状-drug肝。

在服用性质苦寒的中药材或antibiotic（其性质多为苦寒）时，其产生的代谢产物或者个别体质对drug的超敏感性、耐受性降低所导致的liver损伤。

drug肝在clinical上，表现为各种急慢性liver disease，轻者停药后可自行recover，重者可能endanger life、需积极treatment、rescue。

drug肝，可以发生在以往没有肝disease史的健康者或原来就有serious disease的人身上。可能发生在服用超量时，也可能发生在正常用药的情况下。

基本信息

出现部位

liver

主要成因

Drug

主要症状

乏力、胃纳减退、上腹不适、黄疸

所属科室

内科 - 消化内科

infection

Non-infection

多发群体

所有人群

学名

Drug-induced liver injury

其他名称

DILI

一、epidemiology
二、disease成因
三、disease机制及pathogenesis
四、Treatment
五、预防
六、预后
七、本文小结

一、Epidemiology

由drug引起的肝disease占非virus肝disease中的20%－50%，突发性liver failure的15%－30%。

二、disease原因

多种drug可以引起drug肝，如，抗tumour的化疗drug、抗结核drug、解热镇pain drug、immune抑制剂、降blood sugar drug、降lipid drug、抗bacteria drug、抗真菌drug及抗virus drug等。

最近研究显示traditional Chinese medicine所致的drug肝，占clinical drug肝的4.8%-32.6%。

同时，一些“Heath care products”及weight loss drug也会引起drug肝，需引起注意。

三、disease机制及pathogenesis

了解drug致liver损伤的机制。

1、drug在liver中的代谢特点：

通常，

经消化道吸收的drug，经过门静脉进入liver。肝是drug聚集、转化、代谢的重要organ，大多数drug在liver内的代谢过程包括转化与结合两个时相。即，Ⅰ相代谢与Ⅱ相代谢。

①Ⅰ相代谢反应

主要包括氧化、还原和水解反应，drug经过此相反应后极性增高，即，水溶性增大，易于排出体外，参与Ⅰ相代谢的酶主要是细胞色素P450(CYP)。

②Ⅱ相代谢反应

主要为结合反应，经过此相反应后，drug可与葡萄糖醛酸、甲基、硫基、甘氨酸等基团结合，形成极性更强的物质，通过胆汁或尿液排出体外。

其中，

有些drug仅需Ⅰ相代谢，有些drug则需要Ⅰ相及Ⅱ相代谢才能完成。肝中Ⅰ相及Ⅱ相代谢酶的基因在人群中具有为多态性。

因此，不同个体对drug的耐受性及敏感性会有很大差异。

2、drug主要通过这两种机制造成liver损伤：

① drug及其中间代谢产物对肝脏的直接poison性作用：

drug经CYP代谢产生的亲电子基、自由基等活性代谢产物，通常与谷胱甘肽(GSH)结台而解poison，并不产生liver损伤。

但过量服drug或遗传性drug代谢异常时，亲电子基、自由基等活性代谢产物大量生成，耗竭了肝内的GSH（谷胱甘肽），并且通过与细胞膜磷脂质的不饱和脂肪酸结台发生脂质过氧化反应。造成膜的损害、钙－ATP（三磷酸腺苷-细胞中普遍应用的能量载体）的自稳性受到破坏，使线粒体损伤、liver细胞necrosis；亲电子基团还可通过与liver细胞蛋白半胱氨酸残基的琉基、赖氨酸残基的氨基等亲核基团共价结合，致肌动蛋白凝聚而细胞骨架破坏，使细胞膜失去其化学及生理特性而产生细胞necrosis。

Drug及其代谢产物亦可干扰细胞代谢的某个环节，影响蛋白的合成或胆汁酸的正常分泌，使肝细胞损伤或/和胆汁淤积。这类drug liver损伤机制，与用drug剂量多少有关、可以被预测。

②机体对drug的特异质反应，包括过敏性(immune特异质)及代谢性(代谢特异质)：

过敏性(immune特异质)，主要是由于drug或其活性代谢产物作为半抗原，与内源性蛋白质结合形成具有免疫原的自身抗体，可诱导肝细胞死亡或被破坏；这种免疫原还可以被CD4+细胞识别，诱导产生一些细胞因子，进一步激活CD8+T细胞，引起穿孔素介导的肝细胞凋亡、细胞损伤。

代谢性(代谢特异质)，主要与个体drug代谢酶遗传多态性，出现对drug代谢能力降低，使drug原型或/和中间代谢产物蓄积，产生对肝细胞的poison性。机体对drug的特异质反应所诱导的drug肝与用drug剂量和疗程无相关性。这类liver损伤机制，仅发生在少数人身上，对大多数人是安全的，是不可预测的。

四、Treatment

包括，立即停用有关或可疑drug（treatment关键）、促进致liver损drug清除、应用解poison剂、应用liver细胞protect剂、treatment liver功能failure。

1、 立即停drug

一旦确诊或怀疑与drug有关，应立即停用一切可疑的损伤liver的drug，多数patient在停drug后能recover。

2、支持treatment

①注意休息，对severe symptoms要多卧床休息。

②补充足量热量、足量的蛋白质、各种维生素，如，维生素C、E、B等，以利于liver细胞repair和regeneration。

3、解poison treatment：

急性poisoning者可采取，洗stomach、导泻、活性炭吸附等措施消除胃肠残留的drug，采用blood透析、腹腔透析、blood灌流(HP)、血浆displace等方法rapid去除体内的drug。

解poison剂的应用:

包括，非特异性，如，GSH（谷胱甘肽）、N-乙酰半胱氨酸、硫代硫酸纳、甾体类激素、UDCA 、S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱等及特异性螯合剂如二巯丙醇、青霉胺、 巯丁二酸、巯乙胺、依地酸钙钠等。

4、抗炎liver protection treatment：

根据clinical情况可适当选择抗炎liver protection drug treatment，

包括，

以抗炎liver protection为主的甘草酸制剂类、水飞蓟素类。

以抗自由基损伤为主的硫普罗宁、还原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸。

以保护肝细胞膜为主的多烯磷脂酰胆碱。

以促进肝细胞代谢：腺苷蛋氨酸、葡醛内酯、复合辅酶、门冬氨酸钾镁。

以促进肝细胞recover、regeneration的促肝细胞生长因子。

以促进胆红素及胆汁酸代谢的腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸等。

一些traditional Chinese medicine制剂如护liver宁、护liver片、双环醇、五酯胶囊等也可选择。症状severe者、severe黄疸在没有禁忌症的情况下可短期应用Glucocorticoid treatment。

Treatment原则上，以精简用drug为主。

5、肝favour的treatment：

包括，内科支持treatment、必要时可考虑人工liver支持therapy。对病情severe，进展较快的patient，没有什么很有效的treatment方法。

五、预防

1、尽量避免使用会损伤liver的drug，如必须使用，应从小剂量开始，并密切留意，合用protect肝的drug（抗tumour药等）。

2、避免大剂量用drug和一直用drug，避免多种drug同时使用，关注哪些中草药会引起liver损伤。

3、注意已有disease patient可能引起的drug肝、肝kidney功能不良者应注意减量用drug。

4、容易引起drug肝的因素：

空腹服drug；营养不佳时服drug；用酒服drug；与苯巴比妥或氯丙嗪类drug同时服用。

5、及时留意服drug过程中，出现的不适、不良反应。

六、预后

一般情况下，

1、急性drug肝，如果能及时诊断、及时停drug，预后多数良好。经过适当treatment后，大多数patient可以在1～3个月内，liver功能逐渐recovery正常。

少数发生急性severe hepatitis、急性fatty liver，需人工liver支持，case fatality rate较高；

2、慢性drug-induced liver injury，临床表现比较隐匿，常不能及时诊断和停drug后没有很好的预后效果。

慢性liver内胆汁淤积，轻者预后较好severe黄疸迁延而发展到胆汁淤积性cirrhosis后，预后则较差。

七、 本文小结

1、drug肝不会infect给他人。

2、多种drug和Heath care products可能引起drug肝。

3、drug主要通过这二方面引起drug肝：

① drug及其中间的代谢产物对肝脏有直接的poison性作用。这个Liver损伤和剂量多少有关、可以被预测。

②机体对drug的特异质反应，包括，过敏性(immune特异质)及代谢性(代谢特异质)。这个liver损伤仅发生在少数人身上，对大部分人是安全的、不可被预测。

4、几种treatment方法：

立即停drug（treatment关键）、保持足量的热量与摄入必要的维生素、解poison剂、liver细胞protect剂、抗炎liver protection、部分traditional Chinese medicine制剂。

5、预防：

避免使用会损伤liver的drug、避免超剂量用drug和长期用某一二种drug、肝与kidney功能不良者应减量用drug、避免空腹服drug、避免在营养状态不佳时用drug、避免用酒服drug、避免与苯巴比妥或氯丙嗪类drug同时服用。

6、预后：

①急性drug肝，在及时诊断、及时停drug、适当treatment后，多数可在1～3个月内逐渐recovery正常。

②慢性drug肝，不易发现，不能及时诊断，停drug后预后效果不好。

最后，记得戒烟戒酒，不要久坐，进行适度的运动，遇事多想积极的方面，规律作息，晚上尽量在22点前入睡，这样身体才会有一个好的状态。

坚持自律，一切美好将会如约而至。

-End-

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本文为作者的学习笔记，具体病症请以医生的当面诊断为准。