在此分享一篇在国内享有盛誉的精神病院北京回龙观医院的院长、主任医师杨甫德的专访文章。
杨甫德医生拥有极为丰富的精神科临床经验，他提出在抑郁症的治疗上应该采取综合性思维，对此我非常认同。
目前，抑郁症、双相情感障碍、成瘾等精神疾病的主流治疗方式主要有3种：药物治疗，心理治疗，物理治疗。
国内大多数精神科医生都极力主张单纯的药物治疗，对于心理咨询甚至心理治疗怀有质疑、甚至排斥的态度。
而多数心理咨询师则排斥药物治疗，甚至有人认为单纯的心理咨询能够解决一切问题，抓住精神科药物治疗的副作用，极力贬低药物治疗的作用。这让很多家属无所适从。
心理咨询模拟图，图片来源于网络
我横跨精神医学与心理学两个学科，经过多年的临床实践，我非常理解精神科大夫与心理咨询师的这些观点。因为目前实际应用的多数心理咨询技术对抑郁症来说的确疗效低下，更不用说对双相情感障碍和成瘾的治疗，而一些不专业的心理咨询甚至可能对患者造成二次伤害。
目前国内主流的心理咨询流派是精神分析法，许多心理咨询师利用“精神分析法”对青少年心身障碍患者进行治疗时，不仅没有缓解病情，甚至还会恶化亲子关系。
我也意识到单纯的精神科药物治疗的局限性，尤其是处于学习阶段的青少年在被诊断为双相情感障碍，服用多种精神科药物后出现一系列副作用，比如体重增加、嗜睡、记忆力下降等，导致学习障碍加重，孩子内心更加自卑等，也是事实。而且多数精神科大夫不关心孩子心理也是事实，所以对于心理咨询师的意见，我也能够理解。
药物治疗的作用是不容置疑的，科学性更强，但是这不代表心理咨询或者心理治疗真的毫无用处，先暂且不谈心理咨询与心理治疗的区别。国外多项循证医学研究早已经证实，对于轻中度抑郁症患者，药物治疗效果与认知行为治疗（心理治疗的一种类型）疗效无明显差别，而且药物治疗与认知行为治疗结合，疗效更佳。
但精神医学界的业内很少有医生为“心理咨询或者心理治疗”伸冤，作为国内知名的精神病院院长，杨甫德医生主张“药物+心理”综合治疗抑郁症，这是非常难得的。
杨甫德还在专访中指出：可以把人的精神活动视为“刺激-调节-反馈”的循环，精神疾病的发生往往是整个环路出现了异常。从上游中枢神经到下游神经递质，从认知到行为，都有可能出了问题。
我认为这个观点事符合客观、实际情况，也符合世界卫生组织所倡导的“生物-心理-社会医学模式”。当然，这种说法只是一种粗略的解读，有机会我会从更深入层面进行详细解读。但我们的确应针对不同的个案采取不同的方法，用综合性手段去治疗抑郁症。
而且，我们在临床治疗中发现，即使按照多数精神科大夫信奉的精神疾病的“神经递质假说”（现在已经有多项科学研究结果证实这种假说具有极大的局限性），改变患者的大脑神经递质浓度并不一定需要通过药物治疗，通过深度心理干预可以更快速改变神经递质浓度甚至大脑功能区活动。
我们已经利用独创的深度心理干预技术，如深度催眠下的创伤修复（TPTIH）和深度催眠下的条件反射重建技术（CRRDH）等治愈了许多青少年心身障碍患者。后续我们将对此进行临床科研，比如借助于功能磁共振（fMRI），来证实这些技术临床疗效的脑科学机理，甚至据此提出相应的新的病因学诊断。
——何日辉
编者按：抑郁症是一种常见的精神疾病。据世界卫生组织（WHO）统计，全世界抑郁症发病率约为11%，全球共有超过3.5亿抑郁症患者。但是，抑郁症的发病机理、治疗路径仍不清晰。治疗抑郁症，是一个全球性研究课题。
一般来说，抑郁症治疗分两大派：生物精神病学派，俗称“有脑无心”，主张药物治疗；纯心理学派，俗称“有心无脑”，主张通过改善情绪、认知、行为等治疗抑郁症。而北京回龙观医院院长杨甫德自称“中间派”，认为应该兼顾二者，以及借鉴其他各种有益的方法，多管齐下，治疗抑郁症。
如何理解抑郁症？如何对症下药？药物治疗和心理学治疗怎样结合？对此，财新记者于近日采访了北京回龙观医院院长杨甫德。
01、抑郁症的“上游”和“下游”
抑郁症的病因仍不清晰，从上游中枢神经到下游神经递质，从认知到行为，都有可能出问题
财新记者：公众对抑郁症的认知仍比较模糊。您认为抑郁症是怎么发生的？
杨甫德：人的精神活动可以简化为一个“刺激-调节-反馈”的循环，精神疾病的发生很多是整个环路异常，难以找到单一靶点，很复杂。
简单地说，外部因素通过刺激上游的神经中枢，如大脑皮层、下丘脑、垂体、神经核团等器官，改变大脑内三种神经递质（5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺）的浓度。
图片来源于网络
神经递质在脑细胞之间传递信息，调节人的情绪、意志、欲望、情感等等，而这些又会反过来对认知形成反馈。整个环路上任何环节，都有可能出现问题，引发抑郁症。
财新记者：目前我们往往说精神疾病的发生与神经递质异常有关，这是抑郁症发病的主因吗？
杨甫德：的确，大脑中神经递质浓度的异常与抑郁症等精神疾病直接关联，但递质仅仅是整个环路中下游，不是全部。抑郁症的发病机制很复杂，我们对上游因素的了解还很少。比如说，大脑的皮层、灰质、白质、神经环路，都属于上游。
目前通常说抑郁症的发病的三大因素，生物学因素、社会环境因素、心理性格因素，三者之间也有交叉影响。生物学因素包括遗传，但研究显示，遗传在抑郁症发生、发展中影响并不大。核磁共振影像可看出，抑郁症患者的大脑有显著的生物学改变，以器质的功能异常为主。它们和神经递质的浓度，可以理解为上下游的关系。
总体而言，抑郁症可能是很多因素导致的，甚至包括环境污染、外来创伤等，但具体机制还不清楚。
财新记者：对于上游因素，现在最前沿的研究有什么进展？
杨甫德：在上游这一块，功能影像、基因研究最热门，现在还没有突破性的成果，而需要研究的问题越来越多。
财新记者：中国在这方面的研究水平如何？
杨甫德：中国和世界基本同步。检测手段是一样的，但理念上落后。我们在追踪国际前沿水平，其他国家同行发现哪个脑区有异常，我们重复试验。这是有意义的，因为不同人种结果也会不同。
02、多管齐下，综合治疗
生物学治疗和心理治疗两者不矛盾。抑郁急性发作时，药物从下游先解决递质失衡，带动感知变化，反过来影响上游。类似平时所说的正反馈、负反馈
财新记者：目前对抑郁症的治疗采取什么方法？
杨甫德：我们认识到抑郁症是环路或广泛性异常，而不是某个点异常。但中枢神经系统太复杂，现在的治疗手段与环路治疗差得还很远。
治疗主要分三大类——药物治疗、心理治疗、物理治疗；治疗思路分两大学派，生物精神病学派，俗称“有脑无心”；纯心理学派，俗称“有心无脑”。我是中间派，兼顾两派。
财新记者：现在药物派和心理派似乎经常互相排斥。你是精神科医生，如何理解心理治疗？
杨甫德：生物学治疗和心理治疗两者不矛盾。抑郁急性发作时，药物从下游先解决递质失衡，带动感知变化，反过来影响上游。类似平时所说的正反馈、负反馈。
从原理上说，心理治疗是可以直接改变认知的，从而改变情绪和行为。但心理治疗最希望能从更高层面，即中枢层面的干预，以此来调节神经递质等，改变下游。
财新记者：这就是说，心理治疗也能间接改变神经递质水平？
杨甫德：我认为心理治疗应该会导致下游变化，但相关研究不多。从科学研究的角度看，心理治疗重现性不够，需要控制因素太多。比如治疗师的语气不对，可能治疗的效果也有不同。
但心理治疗肯定是有效的。目前，心理治疗中最权威的是认知治疗、认知行为治疗。有程序化的治疗模式，如针对皮层功能、神经核团活性等等。心理调节的真正含义是，在你痛苦的时候，持续专注地做一件事，你几乎可以从任何痛苦中走出来。
财新记者：从综合征思维看，精神科医生是否应该结合心理治疗？
杨甫德：我认为精神科医生必须会做心理治疗。一方面，目前法律规定，精神科医生可以做心理治疗，不需要单独考取资格，这个资格你浪费了就很可惜；另一方面，药物治疗只是一部分，心理治疗是很深奥的，需要多多学习国际前沿知识。
财新记者：物理治疗是指什么？
杨甫德：是指电休克治疗、计算机认知矫正治疗（CCRT）、磁刺激治疗、DBS深部电刺激等。我认为，物理治疗在未来一二十年会有较大的发展，将成为既有循证支持、又能被临床广泛应用的治疗方式。
电休克治疗模拟场景图，图片来源于网络
财新记者：什么是DBS深部电刺激？
杨甫德：类似于心脏起搏器，但创伤极小，能直接定位到特定脑区进行刺激。目前仍停留在研究阶段，不能临床使用。我认为这种方法的发展很重要，更精准，但需要基于对疾病更深的理解。
财新记者：你认为中药对治疗抑郁症有用吗？
杨甫德：在我的实践中，我把中医作为辅助性治疗方式。中医比较温和。目前西药治疗仍是抑郁症治疗的主要手段。
财新记者：如果两方面兼顾，一般门诊看一个病人需要多少时间？
杨甫德：初诊要20至30分钟。首诊的基本内容包括：a 病史获知，了解本次就诊原因、性格特征、家族史，5到10分钟；b 精神检查，包括认知、状态、行为活动。c 开头医患沟通，结尾给出明确建议。如果不沟通，患者依从性差，前面所有努力都会付之东流。
财新记者：但现实中似乎很难？据我所知，很多医生分配给一个病人只能有10分钟。
杨甫德：10分钟肯定不够。但医患关系现实是如此，医生需要寻找平衡，患者需要理解。
03、如何用药？
对独特个体，适当时机，适当治疗。特定的药用于个体靶症状，才叫对症下药。这也是精准医疗的基本概念
财新记者：你作为精神科医生，应该更推崇药物治疗吧？
杨甫德：目前，抑郁症药物治疗相对更有把握，即通过干预下游调整神经递质水平，从而改善症状。可以说，下游主管我们的外界感知，而药物是为了维持下游机制的正常。
但药物治疗有局限性。有研究显示，药物对30%的抑郁症患者无效，这就属于难治性抑郁症。
财新记者：怎么认定药物无效？
杨甫德：一般来说，两种化学结构不同的药物，足量足疗程治疗，一般要经历约12周，疗效仍然不好，就可以列为难治性抑郁症。但是，治好一次后复发，不算难治性抑郁症。
财新记者：对于难治性抑郁症，药物之外的方式可能有效吗？
杨甫德：当然。抑郁症患者的症状，不只是神经递质因素决定的。刚才说了，上下游都有关系。有的患者通过运动、中药、做公益等方式，病情也有所改善，甚至能够治愈。
财新记者：怎么界定临床治愈？
杨甫德：首先，症状要80%以上控制；其次，这种状态要稳定3-6个月以上；第三，社会功能等基本恢复到病前水平。
财新记者：那么，应该如何选择用药？什么药最好？
杨甫德：不应该说药好不好，而应该说用得好不好。对所有药物进行群体观察，结论是疗效几乎都是70%。关键是你能把这个药，用在你的患者身上体现出疗效。把症状识别很清楚，判断患者对哪种药物敏感，把药物的效用发挥到最大，是临床医生的本事。
这也是精准医疗的基本概念。对独特个体，在适当时机给予适当治疗。针对个体靶症状选择特定的药物使用，才叫对症下药。
财新记者：用药还需注意什么？
杨甫德：病人失眠、焦虑、疼痛症状明显时，需联合用抗焦虑药，先改善患者的不适感受。
有时候，我不是根据效果选药，而是根据副作用选择。事实上，针对同一症状的不同药物，疗效差不太多，但患者的耐受性不一样，所以可以从回避副作用的角度，来考虑选择哪一种药物更适合患者。
此外，还需要做好评估，及时调整剂量。不然患者感受不好。
财新记者：怎么判断剂量是否合适？
杨甫德：关于剂量，理论上两派。一派认为需要足量足疗程；另一派则认为长期大剂量对大脑不好。
足疗程，即系统全程，分为三期：急性期是6-8周，最长12周，治疗以症状控制为主；巩固期4-6月，病情没有波动、稳定，药物剂量不变；恢复期6-9个月，药物剂量基本不变，需要更多心理社会支持、功能恢复。三个阶段都要预防自杀风险。
对于足量，不同医生理解不完全一致。我认为，说明书规定的最大量，未必是足量，而要看患者自己的感受，可以疗效、副作用两方面考虑。一般而言，患者开始感到有副反应，表明药量差不多了。
财新记者：医生依据什么作出判断？
杨甫德：主要靠经验。首先对个体评估。某种药，有的患者也许1片就够了，有的人需要几片；其次，在后续调整中需要不断观察，循序渐进。一般需要经过2-3周观察，如果药物无效，要在最大剂量范围内调整剂量。需要注意的是，药物是否有效，需要足量使用4-6周后才能下结论。不要轻易放弃一个药。
财新记者：有的药物说明书上说，抗抑郁药物会增加自杀风险。这是什么原因？
杨甫德：这是世界各地都存在的复杂问题，目前观点不统一。
美国最早发现，基于循证证据，年轻人用抗抑郁药物可能增加自杀风险，但具体机制尚不清楚。
作为临床医生，我的理解是，其一，用药后早期会加重负性的感知。因为用药前一两周，效果还没显现，副作用显著加重。年轻人大脑发育更不成熟，在这一阶段承受力相对弱；其二，不同药物有差异，机制不一样。也许对年轻人副作用更大。
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财新记者：抑郁症相关药物长期服用，会对人体有害吗？
杨甫德：不一定。目前对这个问题的认识仍有误区。有人认为精神科药物长期服用副作用严重，会成瘾等等。但对于同样需要长期服用的治疗高血压、糖尿病的药，就不会有这样的看法。
财新记者：近年来，国际上药物治疗方面，有什么创新和突破？
杨甫德：几乎没有突破。到目前，所有药物的作用机制都停留在调节递质上。我认为未来突破的期望也不大，因为致病的上游因素还未清楚。需要从其他角度、思路突破。
04、如何诊断？
主要靠细致问诊；为避免误诊，要有综合征思维；危急情况不能单纯心理治疗
财新记者：刚才谈了用药，我们再谈谈诊断。目前抑郁症的诊断有直观、量化的指标吗？
杨甫德：没有。通过影像、分子等指标进行早期生物学诊断方面的研究一直在进行，但没有突破性进展，特异性不强。此外，就算有相关指标，也无法全国推行。因为不符合精神科现状，目前精神疾病患者大多都在基层就诊，但大多数基层医院不会配备像磁共振（MR）等相关设备，未来路还长。
财新记者：目前的抑郁症诊断方法主要是什么？
杨甫德：主要靠问诊。抑郁症诊断有两个必要条件。其一，核心症状一定要有两条以上。核心症状包括情绪低落、兴趣减退、精力缺乏；其二，有功能损害。能正常工作、人际交往的不能算。
财新记者：有人说抑郁症患病的最大特征是想自杀？
杨甫德：不能这么说。有自杀风险不一定有抑郁症。但医生诊断时，需要评估有无自杀危险性。如果有自杀风险，按法规需要住院，精神科医生需对家属提醒；如果有自杀倾向，不能单纯采用心理治疗，效果不够，可能需要运用电休克等治疗。
财新记者：抑郁症、双相情感障碍等不同病症有相似的表征，如何避免误诊？
杨甫德：首先，要进行比较细致的问诊。一方面，排除器质性疾病，如心血管、肝肾功能损害导致的精神问题，还要询问烟酒依赖、药品毒品使用史；另一方面，询问家族史。尤其对疑难病例，家族史是重要信息。
其次，要抓住核心症状。对症状的评估有几个维度：原发、继发症状；核心、附加症状；肯定、可疑症状；系统频发症状、片段单一症状。症状是单一的，要综合成某个现象。这就叫综合征思维。
财新记者：据说双相情感障碍不易被识别，通常需8-10年才能确诊。应该注意哪些问题？
杨甫德：首先，轻躁狂、躁狂出现才能提示双相；其次，双相患者会出现一些妄想，但与精神分裂症患者的妄想症状有区别。双相患者妄想时出现夸大、被害、名人妄想的多，和自身经历和当时心情有关。心情好时多为夸大；心情抑郁，妄想的内容多是罪恶、虚无。但有一定理性和逻辑，特别离奇的少。
财新记者：有学者在进行量化诊断的研究，即通过一系列量表诊断病情，你觉得会是未来的趋势吗？
杨甫德：可操作性还需研究，需要研发实用的工具。现在量化诊断存在一些操作性问题。比如，需要的时间太长、填完表格后无法立刻出结果。需要随病程动态多次测量才更有意义。
量化诊断是有意义的，目前在诊断中医生个人经验的成分太多，今后结合量化结果，可作为治疗方案调整的依据。
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