本文作者：
北京天坛医院国际部综合内科主任医师 崔培林
北京天坛医院综合内科 赵慧
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血脂的概念与组成
血脂是血浆中胆固醇、甘油三酯和类脂的总称。
它不但是机体的重要能量来源，也是合成许多重要物质的原料。
循环中的脂类不溶于水，必须与载脂蛋白结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。
超速离心技术将不同密度的脂蛋白颗粒分离为：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。
其中CM和VLDL主要携带甘油三酯；LDL和HDL主要携带胆固醇，参与动脉粥样硬化的形成。
LDL的作用是将胆固醇从肝脏运输到全身组织，HDL则是将胆固醇从血管内运输到肝脏进行代谢。
因此，我们常称高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为好的胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为坏的胆固醇。
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血脂异常的病因
血脂异常可根据其病因分为原发性和继发性两类。
原发性血脂异常通常认为与脂代谢相关基因缺陷和获得性因素（包括高脂饮食、高热量饮食、肥胖、增龄和不良生活习惯等）有关；
继发性血脂异常通常与系统性疾病、某些药物和雌激素缺乏等有关。这些原发或继发因素干扰机体血脂代谢过程，打破血脂的生成与消耗平衡，从而引起血脂异常甚至是高脂血症。因此，血脂异常绝非胖人的专利，老年、不良生活习惯、某些疾病都是诱发血脂异常的危险因素。
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高脂血症的危害及分型
胆固醇是动脉粥样硬化的“元凶”，体内过多的胆固醇沉积在动脉血管壁内，使管壁粗糙、增厚、变硬，管腔狭窄，进而影响脏器的灌注。
而过多的甘油三酯则是胆固醇的“帮凶”，可通过增加血液黏稠度、改变血液流变学，加速动脉粥样硬化进程。另外，显著增高的甘油三酯水平还可能引起胰腺炎。
临床上常将血清中总胆固醇（TC)和（或）甘油三酯（TG）水平升高称为高脂血症。广义的血脂异常还包括混合型高脂血症和低HDL-C血症。
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高脂血症的诊断
高脂血症起病十分隐匿，患者早期通常无明显症状，晚期则因发生了动脉粥样硬化、心肌梗死等并发症才被人们所发现。
因此，高脂血症常被称为人类健康的“隐形杀手”。
血液化验是早期发现血脂异常、有效控制动脉粥样硬化的有效手段。
粗略的血脂评估包括：TC、TG、HDL-C、LDL-C。更全面的血脂指标还包括：载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白a（Lpa）、非-HDL-C等。
最新《中国成人血脂异常防治指南》（下简称《指南》）规定：TC≧6.2mmol/L、LDL-C≧4.1mmol/L、非-HDL-C≧4.9mmol/L、TG≧2.3mmol/L均为血脂升高。
为尽早发现血脂异常，对可能存在的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险进行干预，《指南》建议不同人群做好血脂筛查，尤其是具有下列危险因素者：
（1）有动脉粥样硬化性心血管病病史者；
（2）有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等多种心血管病危险因素者；
（3）有早发性心血管病家族史者或有家族性高脂血症患者；
（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
对于血脂检查的频率，建议：
（1）年龄20-40岁者至少每5年检测血脂1次，包括TC、TG、HDL-C及LDL-C；
（2）年龄40岁以上男性和绝经后女性每年检测血脂1次；
（3）ASCVD患者及高危人群，每3-6个月检测血脂1次；
（4）因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24小时内检测血脂。
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高脂血症的治疗
1、治疗性生活方式改变：为防治高脂血症的基础，应贯穿包括药物治疗在内的整个治疗始终。坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草及保持理想体重是其原则。
具体措施包括：
（1）控制脂肪摄入，建议每日摄入胆固醇少于300mg，尤其是ASCVD患者及高危人群，摄入脂肪不应超过总能量的20-30%，高甘油三酯血症患者更应尽可能减少每日脂肪摄入量，脂肪摄入应优先选择富含ω-3多不饱和脂肪酸的食物，如深海鱼、植物油等；
（2）建议每日摄入碳水化合物占总能量的50-60%，选择富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物，如谷类、薯类和全谷物，添加糖摄入不应超过总能量的10%，对于肥胖和高甘油三酯血症者限制应更加严格；
（3）建议每周5-7天、每次30分钟中等强度代谢运动，有心脑血管疾病的患者应在医生指导下进行。
2、药物治疗：调脂药物治疗是ASCVD高危、极高危人群及治疗性生活方式改变血脂仍未达标的低危人群的有效治疗手段。
根据药物的调脂机制分为下列几类：
（1）羟甲基戊酰辅酶A（HMA-CoA）还原酶抑制剂,即他汀类；
（2）苯氧芳酸类，即贝特类；
（3）选择性胆固醇吸收抑制剂；
（4）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂；
（5）胆酸螯合剂；
（6）烟酸类；
（7）ω-3脂肪酸海洋鱼油制剂；
（8）其他。
不同种类的调脂药物在降脂效果、体内代谢过程、不良反应等方面各具特点。应结合患者血脂异常的程度及特点、肝肾功能、合并症及并发症、经济情况等因素提供适当的用药方案。
此外，为确保药物治疗安全有效，建议首次服药者在用药6周内复查血脂、肝功及肌酸激酶。
如血脂达标，且无药物不良反应（肝功异常、横纹肌溶解），过渡至每6-12个月复查1次；如血脂未达标，且无药物不良反应，3个月后复查，若血脂仍未达标，需调整调脂药物剂量或种类，或联合不同作用机制的调脂药物。
3、其他非药物治疗：对于难治性高胆固醇血症者或对调脂药物过敏者，可进行血液净化治疗；对高脂血症并有重度肥胖者，可进行回肠末端部分切除、门-腔静脉分流吻合术、胃成形术等。
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