全麻中的术中知晓

大家有没有看过一部叫《Awake》的电影？又译作夺命手术、索命麻醉。 电影讲述的是男主角克莱在做心脏移植手术时，以为自己被麻醉可意识非常清晰，甚至感觉胸骨被劈开准备手术，不过身体完全不能动弹，于是听到了医师/好友杰克与护士/女友萨曼莎之间的阴谋，最后留下了严重创伤后应激障碍 （PTSD）的故事…… 这种全身麻醉下的患者在术中有意识并且在术后可以回忆术中手术相关事件场景的状态，叫做术中知晓。

在美国术中知晓的发生率是0.12%，国内也偶有报道。术中知晓是全麻最严重的并发症。

昨天和艳坤在一个房间，艳坤虽然很年轻，但是经验丰富，知识渊博，她总是能深入浅出、有理有据跟我讲很多我不曾知道的东西，让我知道很多东西要知其然还要知其所以然，麻醉医生的工作看似简单，推一点药病人就睡着了，手术结束时停掉麻药，病人醒来。麻醉医生的工作真的这么简单么？事实上绝不是这么轻松，麻醉中需要考虑很多因素，不同的手术、不同的病人和病情，我们选择的药物和剂量都不同，静脉给药需慎重，因为推进去的药不能再从病人血管再抽回来，抽好的每一种药都要贴上标识，麻醉诱导时候给药要缓慢，如果镇痛药推的太快，会影响病人血压和心率，肌松药可以小剂量多次用药。很多药物我们也没有办法精确把握，那么可以试探性给药，麻醉不可过深也不可以过浅。麻醉过程中我们会用到：镇静、镇痛、肌松的药，如果肌松过量而镇静药量不足，会出现什么情况？答：术中知晓。病人意识是清楚的，能听到医护工作者讲话，但是由于肌松的作用，病人动不了也不能睁开眼睛讲话，那种濒死感会留下深深的创伤后应急障碍。

那么问题来了？我们怎么避免患者出现术中知晓呢？可以通过术后访视询问病人：术中最后一件记得最清楚的事情是什么？通过患者的表述可知有无发生术中知晓。目前更多的时候是靠麻醉医生的临床经验，现在很多的监测设施还不够强大。然而大样本临床研究显示双频谱指数(BIS)全麻中监测能降低知晓的发生率，并认为可以降低5倍发生术中知晓的风险，使其在40~60的范围内，基本可保证全身麻醉中的意识消失状态。

但是，通过查阅文献我发现这个BIS的检测也偶有例外发生，美国曾报道过一例：术中BIS检测是47，但患者发生了术中知晓。原因是她有一个指标非常高——P450。细胞色素P450（cytochromeP450或CYP450，简称CYP450） 代表着一个很大的可自身氧化的亚铁血红素蛋白家族，属于单氧酶的一类，因其在450纳米有特异吸收峰而得名，人类肝细胞色素P450酶系中至少有9种P450与药物代谢相关。这种患者肝脏代谢特别快，所以术中醒了，但是他的肌松药也代谢了，所以不是严格意义上的术中知晓而是清醒得快。

麻醉无小事，探索无止境。