光明中医函授大学教材
八、望皮肤
望皮肤，主要是观察皮肤颜色及形态变化。如全身皮肤发黄,为黄疸；肢体、颜面、或全身浮肿，为水肿等。本节重点介绍斑疹、白㾦、痈疽疔疖所引起的皮肤颜色和形态改变。
(一)斑疹
斑疹是某些病证在皮表的反映。常见于外感热病，少数亦见于内伤杂病，斑，为成片，或红或紫，平布于皮里，摸之不碍手。疹，呈红点，小如粟粒，高出皮肤，摸之碍手(少数并不高出皮肤，摸之也不碍手)。斑疹见于外感病，多是邪热郁于肺胃，内迫营血而致。班疹的色泽，以红活润泽为顺。深红如鸡冠色，多为热毒炽盛；紫暗为热毒伤阴；淡红或淡紫，为气血不足，阳气式微。斑疹形态，以分布均匀，疏密适中为顺。稀疏松浮，为病邪轻浅；稠密紧束，压之色不退，为热毒深重；疹点疏密不匀，或见而即失，多为正气不足，邪气内陷之重证。
内伤杂病见斑疹， 一般多为血热；若斑色紫暗，斑片较大，时有时无，多为气虚不能摄血，血不循经之瘀血。
(二)白㾦
白㾦是一种大如粟粒，高出皮肤，透明的小泡疹。多出现于颈项及胸部，偶见于四肢，惟不见于面部。多因湿郁肌表，汗出不彻所致。其中，晶莹饱满者为顺；枯白无泽，浆水不饱满者为逆。顺者，为湿邪外达；逆者，为津液枯竭。
(三)痈疽疔疖
痈疽疔疖，属于外科病证。痈：范围较大，红肿热痛，根盘明显者为痈，属阳证。疽：漫肿无头，部位较深，常不高出皮肤，局部肤色不变者为疽，属阴证。疔：发病范围小，初起如粟粒大小，根脚坚硬，或麻或木或痒，顶部白色而痛者为疔。疖：发于浅表，形圆，红肿热痛，化脓即软，为疖。
九、望小儿指纹
望指纹，是指观察浮现于食指掌侧的脉络，是手太阴肺经分支循行部位。和诊寸口脉有相似的临床意义。适于三岁以下小儿。
指纹分风、气、命(又称寅、卯、辰)三关。食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。(图46)
(一)望指纹方法
医生用左手食、拇指捏住小儿食指末端，以右手拇指在小儿食指掌侧，从指端向根部推几次，用力要适中，使指纹更为显现。便于观察。
(二)指纹主病
1.颜色
小儿正常指纹，色呈浅红，只见于风关之内，隐隐可见，但不浮露。鲜红者，主外感风寒；色紫红为内热；色紫黑者，病多危重。色淡为虚；色暗推之滞而不散者，为实证。色青主惊风疼痛。
2.延伸部位
正常指纹止于风关。疾病时指纹未出风关者，病势轻浅；指纹透至气关者，为病势深入，病情加重；指纹达于命关者，病势深重；指纹延伸至指甲端者，称透关射甲，病情多危笃难治。
3.浮沉
浮，指指纹浮露外现明显，主病在表；沉，指指纹深藏但可见，主病在里。
小儿指纹诊法在临床应用时，应四诊合参，不可单据此法。
第二节闻诊
闻诊，包括听声音，嗅气味。听声音主要是听病人语言有无伦次，及语言、气息声音的高低、强弱等，以及呃逆、嗳气声。嗅气味，是嗅病人口气、嗳气及排出物气味。
一、听声音
(一)语言
1.声音强弱
病人语言声音有力，多为热证、实证，而正气不衰；声音低微无力，多为寒证、虚证。言语发声困难，或发不出声音，为音哑或失音。音哑或失音，有外感内伤和虚实之分。外感多见于外感风寒、风热之证，病多属实、属热；内伤疾病则多见于肺肾阴虚，津液不能上承所致，为病多日久不愈，病属虚证。
2.语言有无伦次
心主神，语言为神志活动表现形式，因此语言为心所主。语言的正常与否，反映了神志——心的功能正常与否。病人语言不乱，同于常人，说明神志正常，心气未伤，预后多良。否则，神志不清，语无伦次，语声有力，为谵语，多见于热证，热扰心神，属实证；神志不清，语言重复,时断时续,语声低微无力，是“郑声”，为邪伤心气，心不藏神之虚证。另外,语无伦次，还见于癫证或狂证，临床上不难区别。
(二)气息
1.气息强弱
气息即指病人之呼吸。气息微弱，是病人呼吸微弱无力，又称气微、息微，多见于虚证；气息有力，是呼吸气粗有力，多见于实证、热证。
2.喘哮
喘是病人呼吸困难，张口抬肩，不能平卧。气息声粗者属实证，气息声微者属虚。哮是病人呼吸困难而喉间有哮鸣声(水鸡声)，多见于痰饮壅肺之证。临床上常常哮喘并见，如痰饮壅肺，阻塞气道，肺气不畅，必致病人呼吸迫促，张口抬肩而为喘，同时兼见喉间有水鸡声，而为哮，因此哮喘并见。
3.短气
短气是气息短，或气短而次数增加，常有气息不能接续之感，故又称少气，多见于虚证。
4.叹息
叹息又称“大息”，即“出长气”，多见于情志抑郁，肝气不疏之证。
哮喘虽发于肺，但其病源却可能在肺，也可能在心、肝、脾、肾四脏。如脾肾阳虚，不能温化水湿，水湿上犯于肺，即可发为哮喘。又肺主气，肾纳气，肾虚不能纳气，则气逆而上，也能气逆作喘。所以,《素问•经脉别论》有“喘出于肾”、“喘出肝”、“喘出于肺”之论。
短气，也不独为肺病，心虚、脾虚、肾虚皆可出现短气。因此，临证时当溯本求源，标本分明。
(三)咳嗽
咳嗽在闻诊方面主要包括咳嗽声音的强(有力)和弱(无力)、有无特殊咳声、咳声的连续程度，及问诊方面的有痰无痰、痰多痰少、咳痰难易、痰质稀稠、痰的颜色和有无带血等情况。
咳声有力属实，咳声低微无力属虚。小儿见咳嗽呈阵发而连续，咳嗽时气急满面涨红，咳嗽终止时的吸气声鹭鸶叫，为顿咳(白日咳)。小儿咳声如犬吠，应注意是否为白喉。干咳无痰，或痰少、粘稠不易咯出，为肺热肺燥，津液不足。痰多、清稀、色白，多为寒湿水饮伤肺。痰黄为肺热。痰中带血多为热伤肺络，或咳伤肺络，亦见于气虚不能摄血等。
咳嗽一症，也当如哮喘一样，当辨其病源在何脏，不能只局限于肺。
(四)呃逆、嗳气
呃逆、嗳气均为胃气上逆所致，但所主病证不同。呃逆，《内经》称“哕”，后世医家有称“呃逆”等。一般呃逆无何意义，但久病重病，处于衰竭状态的病人，若见呃逆，多为病情危笃难愈之征。嗳气，又称噫气，见于饭后，又无特殊气味者,不属病态。病态之嗳气，多见于饭后一段时间之后。若嗳出酸败之气味者，多为宿食伤及脾胃；若嗳气无特殊气味者，多为肝胃不和，或胃虚气逆。
二、嗅气味
口气臭秽，多见于胃热，宿食，或龋齿、口腔不洁。
各种排出物气味。大便臭秽，多见于热证，或宿食不化。咳吐脓痰腥臭者，为肺痈。带下臭秽者，为热证；带下腥味者，为寒证。鼻出恶臭之气为鼻渊，腋出臭气为腋臭(又称狐臭)。
第三节问诊
问诊，就是询问病情，询问与病情有关的情况的诊察方法。问诊在诊法中占有极为重要的地位。诸如病人体质、禀赋、发病时间、发病原因、发病经过，及既往曾经患何病(既往病史),起居环境、五味偏嗜等与疾病有关的情况，只能通过问诊才能了解。这些有关病情资料也是其它诊法(望、闻、切)所难以获得的。因此，历代医家都把问诊放在第一位。《内经》就很重视问诊，并批评一些医生不进行问诊，只靠脉诊看病，故弄玄虚，是医生四大过失之一。如《素问•征四失论》说：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷，此治之四失也”。明•张景岳很重视问诊在临证中的地位，他把问诊内容概括为“十问”,并指出：“十问者，乃诊治之要领，临证之首务也。明此十问则六变具存而万病形情俱在吾目中矣”《景岳全书•传忠录》。明•李中梓则指明应“先问后诊”(《诊家正眼•先问明然后诊脉》,清•陈修园强调“问证是医家第一要事”(《医学实在易•问证》)。因此，任何只重脉诊，以脉定病的做法都是片面的。
问诊，应首先询问病人最感痛苦的症状，即主要病痛。有时病人罗列一大堆病痛，自己分不清哪一病痛突出。此时，医生应结合已掌握的病情资料，对比分析，然后找出病人主要症状，再围绕与这一主症相关的脏腑、经络、气血津液等方面进行有目的询问，方能在纷乱的病症中，不被困扰。
在完成围绕主症的问诊之后，再以比较重要的症状为基础，进行寻问。这样，还可发现不被病人重视、但可能是病人关键性的证候。就是说，既要抓住重点，又要了解一般。不抓住重点，就抓不住疾病的辨证关键,会造成辨证时无所适从；不了解一般，又会遗漏病情。
问诊的对象是患者本人或其陪诊者，医生问诊时要注意提醒患者围绕主证回答，患者有时在回答医生问话时，漫无边际，这时医生应抓住辨证要点、用通俗的语言询问，即围绕与本病有关的主要方面询问，以免患者“离题”太远。
由于疾病多种多样，病情千变万化，同时，疾病又有内、外、妇、儿骨伤等不同，所以，问诊内容涉及范围十分广泛，而且每一科有每一科问诊的特点，每一证候又有自己的问诊重点，因此，问诊的内容难以用文字来全面概括。本节介绍的问诊内容是依据明•张景岳“十问歌”为基础，编写而成，做为临证问诊的纲领，临证时应结合各科及病证特点灵活运用。
一、问一般情况
(一)问姓名、性别、年龄、民族，精贯、婚姻、职业等
性别。有些疾病只见于或多见于女性，有些疾病则只见于或多见于男性。由于男女生理上的差异，经、带、胎、产诸证只见于女性；情志方面疾病，多见于女性。遗精、阳痿等病只见于男性；肾虚证、肝阳（火）上亢等证则多见子男性。所以，男女性别不同，发病病种有异。
年龄。有些疾病具有年龄特点，某些只见于或多见子小儿，而不见或少见于成年人。
职业。职业和工作环境的不同，对疾病发生有一定影响，职业和疾病的关系，除有职业病外，由于职业不同，带来了工作环境上的不同，对人体产生不同的影响。如渔民、矿工等，长期在潮湿环境工作，易感受寒湿邪气。另外，体力劳动者和脑力劳动者，在体质上有一定差异，而患病之后病证虚实趋向也有一定差别。如体力劳动者，其病多实；脑力劳动者，其病多虚。又如某些难产多见于静坐性(脑力)工作者，而少见于体力劳动者。中医认为体力劳动者，气血多流畅；静坐性工作者，气血易郁滞。所以二者在难产发生率上有区别。
其他，如籍贯、生活习惯等都与某些疾病发生有一定关系。《素问•异法方宜论》指出：“东方之域”，“鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸”，“鱼者使人热中，盐者胜血”，“其病皆为痈疡”；“西方者，金玉之域，沙石之处”，“其民华食而脂肥,故邪不能伤其形体，其病生于内”；“北方者”，“其民乐野处而乳食，脏寒生满病”；“南方者”，“其地下，水土弱，雾露之所聚也，其民嗜酸而食胕”，“其病挛痹”；“中央者，其地平以湿”，“其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热”。这里讲的就是居住地的地理气候条件不同,饮食生活习惯不同，对疾病的发生所产生的影响。
所以，对一般情况的问诊也不应忽视。
(二)问个人生活习惯和生活状况
个人的起居习惯，饮食偏嗜，学习、工作、家庭环境的逆顺，对某些疾病有直接影响。如平素喜暖怕冷者，多为阴气偏盛体质，其病则易于偏虚偏寒；平素喜凉怕热，多为阳盛体质，其病易于偏实，偏热。素喜酒茶者，病多痰湿。平素体弱，气血不充，病多属虚；素体壮盛，气血充实，病多属实。某些疾病，如情志疾病。即与生活环境的不良影响，心情苦闷有关。明•李梃《医学入门》说：“”当向所处顺否，所处顺则性情和而气血易调；所处逆，则气血怫郁”。这些都是问诊时应注意的内容。
(三)问过去病史
病人过去所患疾病，往往与当前病证有因果关系，或属旧病复发。因此，对当前疾病的诊断极有参考意义。
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