文｜谢凯
大家都说保险是骗人的，因为保险有两不赔，这也不赔，那也不赔。
先来说一个发生我身边的拒赔案例吧，事情是这样的：
我之前的一个同事，她老公是开大货车的，车撞了，人伤的挺严重，住院加上在家康复，有大半年的时间。
她之前买了一份保意外的保险，就去找保险公司理赔，却被拒赔了，原因是：伤残，意外医疗不在保障范围内，被保险人没有身故，不死不赔钱。
（保险责任条款）
后经过询问，我才知道是保险买错了。开大货车，风险很高，她当时想买份意外险，找到做保险熟人后，推荐买了份两全保险，理由是这个保险返钱，出了意外能赔8倍的保额。
当时保费都已经交完了，关键时候却没用上，很恼火。
（想买意外险，却错买了两全保险）
保险公司不是靠拒赔挣钱的，而是靠投资利差挣钱，保险公司要赔的钱，是提前准备好的。
《保险法》第九十八条：
保险公司应当根据保障被保险人利益、保证偿付能力的原则，提取各项责任准备金。
知道这些，我们就会明白：拒赔都是事出有因，弄清楚拒赔的原因，才能避开买保险的坑。
01
不在保障范围内
上面的案例就属于此情况，不同的保险对应解决不同的风险，每份保险保什么都在合同中列明。
比如：
买了份意外险，生病住院就不赔。
买了份重疾险，阑尾炎手术不在疾病保障的范围内，也不赔。
所以，买对才能赔好，而一种保险是解决不了所有的风险，只有不同的保险组合才能覆盖全部风险。
02
触发免责条款
保险责任条款中列的是：保什么，责任免除条款中写的是：不保什么。
①有些免责项是写在免责条款中：
比如：战争、暴乱、核爆炸等风险巨大的事故，保险公司一般都不保；
比如：酒后驾驶、无证驾驶，吸毒、故意犯罪等违法行为导致的事故，保险公司也不赔；
②有些免责项没有写在免责条款中：
比如：像百万医疗1万元的免赔额，保险公司不给报销，有的住院津贴有免赔天数，有的医疗险只报销社保内用药，社保外就不给报，有的限定二级及以上的公立医院......
不同的保险免责条款会有不同的差别。
03
未如实告之
我们买保险，其实就是和保险公司对赌，赌未来会不会发生风险，保险公司为了控制理赔的风险，会对被保险人设置门槛。
比如：重疾险、医疗险、寿险保的是疾病和身故的风险，在投保时，会被要求如实回答健康告知，如果没有告知项中提及的情况，就会正常承保，也叫标体承保，如果有一条不符合，保险公司会让提交更多资料来评估，这个把关过程就叫核保。
如果不如实告知，做了隐瞒，在出险申请理赔时，保险公司对理赔也会调查把关，这个把关过程叫核赔，调查出投保时未如实告知，就会被拒赔。
《保险法》第十六条规定：
意外险承保是意外风险，和身体健康无关，但和职业相关，所以投保意外险时，要如实告知自己的职业。
职业类别分1-6类，6类职业类别最危险，比如：货车司机，高空作业人员，1-2类职业最安全，比如：教师。如果你的职业是货车司机，却按的教师职业投保，出险时，保险公司也会拒赔。
医保卡外借，也要如实告之，医保卡相当于我们的健康证，外借后，别人的看病拿药会被默认是我们自己的健康状况，当出险申请理赔时，保险公司会以带病投保不如实告之拒赔。
04
未达到理赔标准
保险的理赔都是有标准的，未达到理赔的标准，也会被拒赔。
特别是在重疾险中，保哪些病，达到什么条件才能赔，在合同中都写的很清楚。
比如：急性心肌梗塞，四项条件要满足至少三项才能赔。
05
不在保障期限内
重疾险，医疗险，寿险买了之后不会立刻就获得保障，而是要在保单生效过了一段时间才能生效，这段时间也叫观察期。
观察期是为了防止有的人带病投保，观察期出险，保险公司是不赔的，所以投保后，在等待期期间不要做不必要的体检。
重疾险的观察期一般90-180天，医疗险一般30-60天，寿险一般60-180天，意外险无观察期。
以上5点是保险拒赔的主要原因。买保险，一要认真查阅保险合同，二要找一个靠谱专业的人，避免掉入“这也不赔，那也不赔”的坑。
文章作者简介：经纪人凯哥，来自明亚河南分公司，专业、有温度的保险经纪人，坐标河南，服务全国。
网友评论