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保险为什么被拒赔?

保险为什么被拒赔?

作者: 飞扬的凯歌 | 来源:发表于2020-04-28 23:33 被阅读0次
    文|谢凯

    大家都说保险是骗人的,因为保险有两不赔,这也不赔,那也不赔。

    先来说一个发生我身边的拒赔案例吧,事情是这样的:

    我之前的一个同事,她老公是开大货车的,车撞了,人伤的挺严重,住院加上在家康复,有大半年的时间。

    她之前买了一份保意外的保险,就去找保险公司理赔,却被拒赔了,原因是:伤残,意外医疗不在保障范围内,被保险人没有身故,不死不赔钱。

    (保险责任条款)

    后经过询问,我才知道是保险买错了。开大货车,风险很高,她当时想买份意外险,找到做保险熟人后,推荐买了份两全保险,理由是这个保险返钱,出了意外能赔8倍的保额。

    当时保费都已经交完了,关键时候却没用上,很恼火。

    (想买意外险,却错买了两全保险)

    保险公司不是靠拒赔挣钱的,而是靠投资利差挣钱,保险公司要赔的钱,是提前准备好的。

    《保险法》第九十八条:

    保险公司应当根据保障被保险人利益、保证偿付能力的原则,提取各项责任准备金。

    知道这些,我们就会明白:拒赔都是事出有因,弄清楚拒赔的原因,才能避开买保险的坑。


    01

    不在保障范围内

    上面的案例就属于此情况,不同的保险对应解决不同的风险,每份保险保什么都在合同中列明。

    比如:

    买了份意外险,生病住院就不赔。

    买了份重疾险,阑尾炎手术不在疾病保障的范围内,也不赔。

    所以,买对才能赔好,而一种保险是解决不了所有的风险,只有不同的保险组合才能覆盖全部风险。


    02

    触发免责条款

    保险责任条款中列的是:保什么,责任免除条款中写的是:不保什么。

    ①有些免责项是写在免责条款中:

    比如:战争、暴乱、核爆炸等风险巨大的事故,保险公司一般都不保;

    比如:酒后驾驶、无证驾驶,吸毒、故意犯罪等违法行为导致的事故,保险公司也不赔;

    ②有些免责项没有写在免责条款中:

    比如:像百万医疗1万元的免赔额,保险公司不给报销,有的住院津贴有免赔天数,有的医疗险只报销社保内用药,社保外就不给报,有的限定二级及以上的公立医院......

    不同的保险免责条款会有不同的差别。


    03

    未如实告之

    我们买保险,其实就是和保险公司对赌,赌未来会不会发生风险,保险公司为了控制理赔的风险,会对被保险人设置门槛。

    比如:重疾险、医疗险、寿险保的是疾病和身故的风险,在投保时,会被要求如实回答健康告知,如果没有告知项中提及的情况,就会正常承保,也叫标体承保,如果有一条不符合,保险公司会让提交更多资料来评估,这个把关过程就叫核保

    如果不如实告知,做了隐瞒,在出险申请理赔时,保险公司对理赔也会调查把关,这个把关过程叫核赔,调查出投保时未如实告知,就会被拒赔。

    《保险法》第十六条规定:

    意外险承保是意外风险,和身体健康无关,但和职业相关,所以投保意外险时,要如实告知自己的职业。

    职业类别分1-6类,6类职业类别最危险,比如:货车司机,高空作业人员,1-2类职业最安全,比如:教师。如果你的职业是货车司机,却按的教师职业投保,出险时,保险公司也会拒赔。

    医保卡外借,也要如实告之,医保卡相当于我们的健康证,外借后,别人的看病拿药会被默认是我们自己的健康状况,当出险申请理赔时,保险公司会以带病投保不如实告之拒赔。



    04

    未达到理赔标准

    保险的理赔都是有标准的,未达到理赔的标准,也会被拒赔。

    特别是在重疾险中,保哪些病,达到什么条件才能赔,在合同中都写的很清楚。

    比如:急性心肌梗塞,四项条件要满足至少三项才能赔。


    05

    不在保障期限内

    重疾险,医疗险,寿险买了之后不会立刻就获得保障,而是要在保单生效过了一段时间才能生效,这段时间也叫观察期。

    观察期是为了防止有的人带病投保,观察期出险,保险公司是不赔的,所以投保后,在等待期期间不要做不必要的体检。

    重疾险的观察期一般90-180天,医疗险一般30-60天,寿险一般60-180天,意外险无观察期。

    以上5点是保险拒赔的主要原因。买保险,一要认真查阅保险合同,二要找一个靠谱专业的人,避免掉入“这也不赔,那也不赔”的坑。

    文章作者简介:经纪人凯哥,来自明亚河南分公司,专业、有温度的保险经纪人,坐标河南,服务全国。

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