一、肉毒毒素的药理作用
肉毒毒素作用于周围运动神经末梢，神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经介质一乙酰胆碱的释放，引起肌肉松弛性麻痹，即化学去神经作用（ chemodenervation）。
神经毒素发挥其作用一般经过三个过程：即①与神经细胞上受体结合；②依赖能量的内化过程（生物大分子进人细胞过程或受体介导的胞吞）；③抑制神经介质的释放。
肉毒毒素的受体识别位点在重链的C末端；依赖能量的内化作用和通道形成发生于重链的N末端（H2片段）；轻链进人神经细胞后通过一系列蛋白分解活动抑制神经介质的释放。
近年发现肉毒毒素的轻链是锌肽链内切酶，其作用底物是一种与乙酰胆碱囊泡停靠和胞吐有关的融合蛋白，它是由突触体相关蛋白（SNAP－25）、囊泡相关膜蛋白（VAMP）和突触融合蛋白（ Syntaxin）组成的一种复合物，也叫 SNARE【可溶性的NSF（N－乙基－马来院亚胺一敏感因子）－附着蛋白受体复合物。
各型肉毒毒素的轻链裂解此复合物中种蛋白的特异残基，阻止 SNARE复合物的功能或形成，因此抑制神经介质的胞吐，使乙酰胆碱释放受阻。
组织学检查显示，神经支配的恢复开始出现是通过从无鞘的末端轴索立即向终板靠近的不平行发芽。另外的发芽位置是原本的带鞘的末端前轴索的郎飞（ Ranvier）结和终板上超末端轴索的分枝（未列出）。
在临床前模型中，de paiva指出，新芽而非原有的末端，将在28天由神经刺激引起肌肉收缩。所以在恢复早期，仅仅新芽才反应于刺激性神经一肌肉传导。然而，在随后的第二相和独特相，囊泡转向原来的末梢，新芽失去胞吐作用，并逐步清除新芽。
肉毒毒素抑制胞吐是暂时性的，神经介质的释放最终必将恢复。早期的神经肌肉接头组织学研究显示神经介质的释放被抑制一段时间后，神经末梢开始发芽，表明神经支配修复的开始。
最近 de paiva在对小鼠的研究中提出了功能恢复的二步模式，并证实肌肉收缩的恢复早期，仅仅新芽能够体现囊泡的周转并对刺激性神经肌肉传导发生反应，只是到了第二步，囊泡的周转才返回原来的末梢，此时新芽失去胞吐作用，并逐步被清除。突触功能恢复到原来的神经肌肉接头，并清除新芽，在这一实验模型上要经历91天。
二、病史
患者，男，22岁，以“四肢活动不利3年余”为主诉入院，患者3年前不慎跌倒，导致头部外伤出血并昏迷，四肢活动不遂，家属将其送至当地医院抢救，经包扎缝合头皮外伤后行头部及颈部CT检查，发现颅骨骨折，颈3椎体骨折，因当地医疗条件有限，当晚转至武汉同济医院治疗，持续药物治疗（具体不详），10天后患者逐渐苏醒，发现仍四肢无法活动并全身麻木，保守治疗半月后转入康复科继续治疗，约病后1月时下肢开始出现轻微活动，2月时双上肢有耸肩、手指屈曲等活动，病后6个月开始能下地步行，间断康复治疗至今，患者仍四肢活动不利，尤其双手精细活动欠佳，今为进一步康复治疗至我院，门诊以“脊髓损伤”为诊断收入我科，入院症见，神志清，精神可，言语声低，四肢活动不利，双手肌肉萎缩，感觉减退，二便可，纳眠可。患者平素体健。
三、体格检查：
MMT检查：
右侧屈肘肌 4级 左侧屈肘肌 3级
右侧伸腕肌 4级 左侧伸腕肌 3级
右侧伸肘肌 3级 左侧伸肘肌 2级
右侧中指屈肌 3级 左侧中指屈肌 2级
右侧小指展肌 2级 左侧小指展肌 1级
右侧屈髋肌 3+级 左侧屈髋肌 3级
右侧伸膝肌 4级 左侧伸膝肌 4-级
右侧踝背伸肌 4级 左侧踝背伸肌 4-级
右侧踇背伸肌 3级 左侧踇背伸肌 3级
右侧踝跖屈肌 3级 左侧踝跖屈肌 2级
（有异常张力存在影响肌力评定）
感觉功能检查：
双侧C3以上轻触觉正常，C4以下轻触觉减弱。
改良Ashworth肌张力评定：
右侧屈肘肌1 左侧屈肘肌1+
右侧伸肘肌1 左侧伸肘肌1+
右侧屈腕肌1 左侧屈腕肌1+
右侧屈指肌1 左侧屈指肌1+
右侧拇指屈肌1 左侧拇指屈肌1+
左侧旋前肌1+
双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射，跟腱反射均活跃，
双侧霍夫曼征（—）、双侧巴氏征（+）
坐位平衡3级，站位平衡3级。
双侧踝阵挛（+）持续时间不足10s。
辅助检查：外院CT及MRI示：颈3椎体骨折，颅骨骨折。
四、诊断
中医诊断：痿病 气虚血瘀证
西医诊断：1、脊髓损伤（C3 D级） 2、颈3椎体骨折 3、颅骨骨折
五、入院治疗：
运动疗法、作业疗法、电针、站立架、四肢联动、踝关节CPM、低频、悬吊、电子生物反馈、水疗。
六、本次操作的目的：
使用肉毒毒素注射上述肌张力高的肌肉，以降低肌张力，同时结合康复治疗，在肉毒毒素的有效作用期内提高患者运动能力。
七、结合患者病史，体格检查，计划注射部位如下：
左屈肘肌：肱二头肌
左前臂旋前肌：旋前圆肌
左腕屈肌：尺侧腕屈肌、掌长肌
左指屈肌：指浅屈肌
左拇指屈肌：拇长屈肌
八、相关注射部位肌肉层面解剖：
前臂前群肌 共分4层。
第一层：从桡侧向尺侧依次为：肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌；
第二层：指浅屈肌；
第三层：桡侧的拇长屈肌和尺侧的指深屈肌；
第四层：旋前方肌。
九、注射图片及视频：
体外电极调试
体外电极寻找注射点
肱二头肌注射
尺侧腕屈肌注射
指深屈肌注射
肉毒毒素注射肱二头肌
肉毒毒素注射旋前圆肌
肉毒毒素注射桡侧腕屈肌
肉毒毒素注射拇长屈肌
十、注射后情况：
改良Ashworth肌张力评定
左侧屈肘肌1
左侧伸肘肌1
左侧屈腕肌0
左侧屈指肌1
左侧拇指屈肌1
左侧旋前肌0
患者自述张力影响好转70%，基本完成预期操作。
因注射部位较多，200u药量略显不足，但是注射后屈肘肌、旋前肌、指屈肌，都非常满意，拇指屈肌虽改善不太明显，但在患者用力时，屈肌张力的影响也明显改善。
不足之处，未收集注射前的肌张力检查视频，以做对比，下次注意。
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