【导语】
用合理的注射剂量在合理的层次进行合理的立体注射，才能达到肉毒毒素美容的最佳效果。这就要求施术医生在肉毒毒素应用过程中充分了解其作用原理，掌握受术者是否有过敏史，严格把握适应证和禁忌症。同时根据不同个体特点评估剂量与下针处，有少数疼痛敏感者或特殊部位还需在事前局部麻醉后再作精准注射。
【正文】
很多人听到“肉毒毒素”都不陌生，通过“打肉毒”除皱、瘦脸也是当今社会非常流行的美容手段。
但也有很多人不解，“肉毒”不是一种毒吗？为什么还能打进人的身体呢？它不会使人中毒吗？没错，肉毒毒素是已知微生物毒素中毒性最强的物质，被美国疾病控制预防中心列为A 级生物恐怖剂。既然如此，肉毒毒素为什么还能用于美容呢？它又会带来怎样的风险呢？
肉毒毒素是一类由肉毒杆菌产生的外毒素，一共有A、B、C、D、E、F、G七型。其中A型毒力最强，且易制备储存。所以，临床上A型肉毒毒素应用最广。
1.原理和作用机理
在医美行业，A型肉毒毒素主要用于除皱和诱导肌肉废用性萎缩（也就是我们平时所说的瘦脸、瘦肩、瘦小腿）。
仔细看下图：神经（白色）牵动肌肉（红色），而当神经的「小动作」太多时，肌肉会频繁牵拉皮肤，从而产生皱纹。肉毒素（绿色）的原理是：阻隔神经到肌肉的信号传递，任凭神经怎么发号施令，肌肉就是不动。没有肌肉的牵拉，皮肤恢复平滑。
简单来说，肉毒杆菌毒素就像一枚间谍，潜入神经细胞并被接纳后，在夜黑风高的时刻，剪断神经细胞通往肌纤维的网络信号。肌纤维一直接不到组织的消息，就会过悠闲、平淡的生活，而表现在我们的皮肤上就是肌肉松弛麻痹、抚平皱纹、瘦脸成功！
值得注意的是，虽然A型肉毒毒素用于美容的适应症广泛，但只有眉间纹和鱼尾纹是美国FDA唯一批准的美容适应症。
同时，A型肉毒毒素虽可破坏SNAP-25蛋白质，进一步切断神经细胞间的通信从而导致肌肉麻痹。但是这种作用是暂时、可逆的，随着其在神经末梢内逐渐降解、失活，肉毒毒素的作用就消失了。
2.医美功效和适应症
不可否认，A型肉毒素是世界上最毒的物质之一，但临床上肉毒素的注射使用量都是微量水平，远远在安全剂量之内。只要在有经验的医师指导下应用是绝对安全的。
理论上讲，A型肉毒毒素注射对与肌肉过度收缩相关的异常运动或姿势、疼痛、肌肉肥大或自主神经功能亢进的相关问题，都可能是有效的对症治疗方法。
①面部除皱：注射A型肉毒素对面部表情纹(动态纹)如鱼尾纹、抬头纹、川字纹、唇上竖纹及颊部斜纹等效果明显。注意注射当天不要用化妆品，注射时与医生配合尽量使皱纹展示清楚，注射后。
②下面部提升：下半脸的松弛和皱纹，如颈部的皱纹、下颌缘提升也可以通过注射肉毒素的方式获得改善。注射A型肉毒毒素放松人体最大的一块表情肌——颈阔肌，减弱面部降肌向下的拉力，同时保留部分面颊部的颈阔肌的提升能力，使这一部分与其他向上提升肌群如颧大肌、颧小肌等一起，向上提升面颊部皮肤，进而使下颌缘变得更加清晰，可提升下面部达到年轻化的效果。
③咬肌肥大(瘦脸)：这恐怕是大家最常听到的适应症了。在面部两侧咬肌部位，多点注射小剂量的A型肉毒毒素，使原本发达肥厚的咬肌松弛、萎缩，从而达到改善脸型的目的。注射完肉毒毒素后，数天即可出现临床效果，术后4-12周左右到达高峰，效果大概可以维持4-6个月。
④改变眉型、提升口角：眉尾下垂，看起来没有精神，可以通过注射A型肉毒素，削弱降眉肌的功能，起到提升眉部的作用，好比拔河，降眉肌被麻痹后，提眉肌的力量就相对更强，下垂的眉部也就能得到上提，通过注射肉毒素提眉，通常能有效提高眉外侧部3-5mm。
而嘴角下垂一般是下唇降肌收缩力过强或是皮肤松弛、嘴角软组织支撑力不够造成的，通过在嘴角外下方取1-3个注射点，进行A型肉毒素注射可放松降口角肌、减小向下拉伸的力量，让嘴角自然上扬。
⑤腓肠肌肥大(瘦小腿)：小腿三头肌主要由腓肠肌内、外侧头和比目鱼肌组成，其中比目鱼肌是主要的运动肌肉，腓肠肌是主要提供踝部后方力量的肌肉，只有在跑、跳等运动时才参与进来。因此，将A肉毒毒素注射于腓肠肌，使腓肠肌松弛、麻痹、萎缩以达到塑形的目的，而术后又能不影响站立和行走等正常活动。需要注意的是，小腿腓肠肌不同于咬肌，它的活动较大，因此在注射后应尽量减少肌肉的运动。
⑥斜方肌发达(瘦肩)：斜方肌是连接颈肩部肌肉、影响肩部曲线最为重要的一块肌肉，一般注射A型肉毒毒素后就会能麻痹肌肉，让肌肉松弛下来，从而达到注射瘦肩针后理想的瘦肩效果。不仅可以改善肩部线条，斜方肌上方萎缩后，脖颈暴露的长度增加，也是短脖星人的一剂良药。
⑦疤痕治疗：在多方联合治疗研究中发现，在缝合伤口前，通过对伤口周围肌肉注射A型肉毒毒素可使伤口周围肌肉松弛，降低伤口周围肌肉活动，减少张力，促进伤口愈合，同时，A型肉毒毒素可抑制疤痕内肌成纤维细胞的增值分化，减少胶原基质的分泌，从而减轻伤口疤痕增生的程度。
⑧改善露龈笑：顾名思义，露龈笑指的是在大笑的时候露出牙龈，这难免让人感到突兀和尴尬。上唇提肌收缩使上唇抬高是产生这种露龈笑的原因，肌肉的过度收缩产生了露龈笑。可以使用A型肉毒毒素注射在提上唇肌内，降低上唇提肌张力使上唇下垂，达到矫正露龈笑的效果。
3.注射方法和要求
目前国内外常用的注射定位方法有4种：徒手定位；电刺激定位；肌电引导；超声引导。
徒手定位是肉毒毒素注射治疗的基本方法，注射者必需熟练掌握注射局部的肌肉骨骼解剖、肌肉生理功能及常见痉挛模式等。徒手定位法又包括反向牵张法及连线定位法等，操作方便，不需要辅助设备，尤其适用于表浅大肌肉。
但是，此方法易受肥胖、肌肉萎缩、局部瘢痕等因素的影响，难以精细区分复杂解剖结构，且不能准确识别运动终板集中区域。所以，藉由普通的治疗师和普通的医生来注射肉毒素，是极不负责任的。
注射时很小的偏差，都会导致明显的不良后果，比如眼睑闭不上，两边的眉毛一高一低。因此，徒手下针必须要准。如果一针下去没有扎到肌肉上，而是大面积在皮下扩散开，就会造成“表情瘫”。国内时常能看到明星出镜时有或轻或重的表情瘫，这很有可能是刚打完肉毒素。而那些比较明显的表情瘫，可能是打了太多针，也可能是医生手艺不够好！
另外，我们面部的软组织层次各部位厚度并不一致，不能简单地用深浅一概而论。浅层指皮内或紧贴着真皮的皮下，中层指更深的皮下表情肌层次，深层指骨膜浅面。大多数表情肌都很菲薄，不可能精确注射到肌肉内，更多时候是依靠肉毒毒素的扩散到达靶肌肉。
当然，在充分了解肉毒毒素的毒性、免疫耐受、副作用的情况下，正规合理的肉毒毒素注射用于医学治疗或医疗美容是一种安全的治疗方式。
需要指出的是，用于医疗美容注射时，每人每次的总量一般控制在200 U以内。常用的单点注射剂量为2-5 U，肌肉缩小注射的单点剂量是10-20 U。并且不同的人群不同的部位，注射的剂量也有所不同。
4.国内合规产品和辨别
在我国，国家食品药品监管总局（CFDA）仅批准上市了两种注射用 A 型肉毒毒素，分别为国产的兰州衡力(BTXA)和美国 Allergan 生产的保妥适(BOTOX)。其余肉毒素品牌（如英国 Dysport、德国 Xeomin、韩国 Neuronox 等）暂未获上市批准。
如何分辨使用的肉毒毒素真假？
①进口保妥适(BOTOX)，外包装十分高端，贴有全息膜(防伪);而伪劣产品不仅包装粗糙，且是非紫色的瓶盖等。
②看药瓶的封口是否完整，如果被打开了最好拒绝使用。
③看瓶子底部是否有极少量的白色物(类似于喝完牛奶的杯子底部残留的干燥痕迹)，如果是透明液体的话，说明已经用过。
④看包装上是否有“进口药品注册证号”等，只要是国家药监局批准的进口药物，在说明和外包装上一定有中英文对照的描述，否则就是假的。
5.不良反应和风险
坦率地说，只要是有创操作，就一定有风险。肉毒毒素注射美容也不例外！
常见的不良反应有疼痛、红斑、肿胀、淤血等，且大多是轻度的、一过性的。较少见于头痛、发热、恶心、乏力等感冒样症状。一般来说，注射医生掌握丰富的面部解剖知识和良好的注射技术，可以有效避免和明显减少这些不良反应的发生。
值得注意的是，肉毒毒素如果稀释过度、注射过量或对肌肉解剖不熟悉，容易导致肉毒毒素弥散至非靶向肌肉，从而引起非靶向肌肉麻痹，造成一系列并发症的发生，如上睑下垂、眉下垂、复视、斜视等。此类并发症一般症状轻微、可逆，随着肉毒毒素的药理作用消退而消退。因此，选择合适的肉毒毒素稀释浓度，熟悉面部肌肉解剖，做到精准注射，注射后避免按摩、热敷等可减少此类并发症的发生。对于已经出现的非靶向肌肉麻痹，多数2-4周可以自行恢复。
另外，使用注射肉毒毒素除皱也不是永久的，除皱作用一般只可维持4-6个月，如果长期反复注射就有可能造成永久性的肌肉瘫痪或肌肉坏死，而且一旦遇上质量没有保证的产品，注射后面部还可能会出现触痛甚至溃烂。
6.禁忌和注意事项
虽然在规定的剂量专业的操作前提下，A型肉毒毒素可以用于很多的美容适应症，但也并不是所有人都适合注射，其禁忌人群具体如下：
怀孕或哺乳期妇女；凝血功能异常者；肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩体质者；已知对肉毒毒素或复合蛋白成分过敏者；治疗区域有活动性感染（如：单纯疱疹、痤疮等）、皮肤病（如银屑病、湿疹等）、动作无力（如小儿麻痹、贝尔氏麻痹）者；正在接受会抑制神经肌肉传导或影响毒素效果的药物治疗，如氨基糖甙类药物、青霉胺、钙离子拮抗剂等；患有神经肌肉疾病者；严重的系统性疾病患者；需要靠面部表情谋生的人如演员、歌手等；精神不稳定或有不现实目标的人群。
注射前注意要点：
①术前准备：注射肉毒素前2周内不要服用阿司匹林、氨基糖甙类抗生素药(如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、奈替米星等)，会加强肉毒素的毒性；注射肉毒素当天不要用化妆品。注射时与医生配合尽量使皱纹展示清楚；怀孕或近期准备怀孕者禁止注射。
②术前评估：详细询问病史、用药史、过敏史，既往整形手术史、微创注射史，对美容治疗的效果、副反应及满意度、评估其求美期望值的合理性。以及详细的皮肤科检查，尤其关注注射区已经存在的不对称或皮肤是否有感染或炎症迹象。
③术前图像采集：拍摄治疗区域肌肉收缩状态和静止状态的照片存档。术后2～4周随访再次拍照对比，观察疗效及不良反应。
④治疗前签署知情同意书。
注射后护理须知：
①留观15分钟，一旦出现严重过敏等不良反应，及时处理；局部的水肿、瘀斑、针眼轻微疼痛一般无需处理，数天内可消退。
②24小时内避免大笑和哭泣等面部肌肉的频繁动作，禁止剧烈活动，以便保持药液均匀分布；72小时内禁烟酒。
③注射24小时后可轻轻沾水洗脸、化妆；注射后1月内避免面部按摩、热敷、桑拿，避免肉毒毒素扩散到其他区域。
④除皱的效果一般在注射后3天显现，肌肉缩小的效果一般在2-4周开始出现，需耐心等待。
⑤再次注射的时间一般为3-6月，短时间内不宜重复大剂量注射，单次注射剂量最好不超过200U。
【结语】
近20年来，肉毒毒素临床应用广泛，其稳定的治疗效果和安全性已得到了普遍认可，其中肉毒毒素在全国注射美容治疗中占比一直居于首位，且在国内很多人心中也如是。
但是对于求美者而言，必须了解肉毒毒素注射美容看似简单，其实也存在一定的风险。想要最大程度地避免风险和有最佳的治疗效果，务必选择正规专业的医疗美容机构，合格的注射美容产品以及有资质有经验的医生进行注射治疗。
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