本文首发于微信公众号【鉴保人】
作者经纪：Figo-庞天飞
前言
春节期间，一篇《流感下的北京中年》强势刷屏，老人从发病到住院再到去世，一个月左右，给家庭成员和家庭经济带来了巨大创伤。
面对这种情况，能有哪些商业保险，可以帮助我们转嫁财务风险，覆盖高额的医疗费用呢？
对于文中提到的流感，并未达到重疾险的轻症标准、重疾标准。申请重疾险的赔付比较有难度。
最接近的重疾病种，可能是「重度昏迷」、「疾病终末期」。但重疾险的作用，主要在于补偿收入损失，而非主要用于费用报销。
能够直接报销医疗费用的，主要就是「商业医疗保险」。
商业医疗保险分类众多，责任价格各异，如何正确选择，需要具备丰富的保险专业知识。或需咨询专业的保险从业人员。
商业医疗保险，也就是医疗费用保险。直接的作用就是用于报销住院、门诊就医导致的医疗费用。和重疾险一样，都是健康保险的重要组成部分。
医疗险、重疾险的区别，参考Figo的文章：
医疗险的分类
首先，我们需要了解目前主流商业医疗险的分类。（见下图）
根据不同类型医疗险的覆盖地域、提供的医疗资源、保障责任、理赔方式等因素，Figo将商业医疗险主要分为4类：
传统住院医疗
次中端医疗
中端医疗
高端医疗
此外，还有专项医疗险，以后再单独介绍，这里不展开分析。
下面的文章内容，我们主要根据商业医疗险的这4类划分，来讨论挑选医疗险产品，应该注意的一些问题和选择的方法。
1 是否不限社保范围报销，覆盖社保外费用
国内的商业医疗保险，是紧跟着社会保险制度的诞生而诞生。最初的商业医疗险，报销的范围仅限于社保范围内的费用。这部分费用，社保报销后，剩下的部分可以使用商业医疗保险按照对应规则进行报销。
传统的商业住院医疗险，作为医保的一个补充而存在，仅报销社保范围内费用，扣除社保已经报销后剩下的部分。
但近些年发展起来的高端医疗、中端医疗、次中端医疗（百万医疗），则与社保医保的关系不紧密或者无关联。报销的范围通常不限社保，社保外的自费医疗费用，都是可以覆盖的。
2 打算经常就医的医院，或希望获得的医疗资源
医保在不同的地域的、不同等级的医疗机构，报销比例不同，起付线是不同的。
一级医院的赔付比例更高，三级医院的赔付比例更低；住院的起付线（可以理解为免赔额）更高，门诊的起付线更低；通常包括的医院为定点医疗机构的普通部，特需部、国际部通常无法覆盖。
医保解决的是全民基础的医疗保障问题，广覆盖、保基本、保而不包、追求公平。
同理，不同的商业医疗保险，能覆盖的医院类型、地域范围也是不同的。
公立普通部：传统住院医疗险、次中端医疗险
公立普通部+特需部+国际部：中端医疗险、高端医疗险
公立医院+私立医院+昂贵医院+全球范围不限医疗机构：高端医疗险
地域扩展和覆盖医疗机构的扩展，背后是更广泛和更优质的医疗资源对接。因此，几类保险的价格自然也是不同的。
选择医疗保险，首先当然还是要看我们的需求和希望获得的医疗资源，价格应该是其次需要考虑的问题。
3 免赔额、赔付比例
商业医疗保险，通常还会设置免赔额（如：次免赔额，或年度免赔额；绝对免赔额，或相对免赔额）、报销比例（如：100%、80%、60%等等）。
传统住院医疗，次中端医疗（百万医疗），通常会有设置一定的免赔额，超过免赔额的部分，才是医疗保险的报销范围。
传统住院医疗通常会有一百元或几百元的免赔额，次中端医疗普遍有1万元免赔额。1万元免赔到底高不高，笔者之前的文章也有分析过：
中端医疗及高端医疗，通常是0免赔的，也就是说就是只花费了几十元、几百元，也都是可以申请理赔的。有的产品也提供了免赔额自选的方案，可以自己选择一定的免赔额。
赔付比例，也就是在医疗险理赔责任范围内的医疗费用，超过免赔额后的部分，不一定是100%赔付。不同类型的医疗险产品，可能是不同的赔付比例。
如传统住院医疗、次中端医疗。通常要求是使用医保先行理赔后，赔付比例为100%。若以有社保身份进行投保，理赔时却未使用社保，则可能是80%或60%赔付。
中端医疗、高端医疗。通常的赔付比例都是100%的，有的高端医疗险产品，也提供了可自主选择赔付比例（或自付比例）的权利。
4 理赔方式不同
社保医保，在定点医疗机构，可以实现出院当场报销结算。这是非常棒的体验，有赖于国家社会保障体系的建立与支持。
但大多的商业医疗险，目前仍需要事后报销。如传统住院医疗、次中端医疗、部分中端医疗险。需要被保险人自行垫付医疗费用，之后再向保险公司申请报销。理赔的时效上会长一些，过程会相对繁琐一些。
理赔所需资料：通常包括理赔申请书、出险人身份证复印件、理赔款接收银行卡复印件、发票原件、入院出院小结、诊断证明、病历检查资料、费用明细清单等等。
高端医疗险、部分中端医疗险，提供了医疗费用直付功能。
医疗费用的直付，有赖于直付网络医院的建立。国外的医疗网络服务商（MSH、中间带、Bupa、aetna）、国内大型保险集团（中国平安）在搭建直付网络中投入多、经验相对更成熟。
可以使用医疗直付的医院，通常是网络医院内的：公立医院特需/国际部；私立医院/昂贵医院；以及国外的网络内医疗机构。
医疗直付通常是需要住院治疗才可使用，门诊治疗通常无法使用直付功能。
但高端医疗险客户就医，住院及大型门诊，都需要进行预授权（也就是给保险公司或医疗服务商打个电话报备或通知一下），否可也可能无法全额赔付的，这也是需要注意的。
5 保险责任的差异
既往症：所谓既往症，通常指在投保前已经存在持续的疾病症状，尚未痊愈，或需要持续治疗的疾病。通常表现为慢性疾病，如：乳腺增生、慢性肝炎、子宫肌瘤、肾结石、甲状腺结节、甚至慢性咽炎、慢性前列腺炎等等。
有过一般既往症的情况，通常就会做责任除外。有过重大既往症，则很有可能是无法投保的。
个人或家庭单的商业医疗险，对于既往症，都是会做责任免除的，都无法理赔。
企业或其他法人组织，为其员工或成员投保的团体医疗保险。根据团体规模大小，则有可能将一般既往症，甚至重大既往症纳入保障范围内。
具体保障责任，各类型的医疗险也差异较大
传统住院医疗：住院+门诊（可选）
次中端医疗（百万医疗）：住院+住院前后门诊+门诊手术+特殊门诊
中端医疗：住院+特殊门诊+普通门诊（可选）
高端医疗：住院+特殊门诊+普通门诊（可选）+牙科（可选）+健康检查（可选）+疫苗接种（可选）+孕产责任（可选）
6 长期续保问题
买商业医疗险，大家特别关注的一个问题，就是长期续保和长期理赔的问题。
大多投保人担心，可能会由于之前理赔过，或者身体健康状况的变化，保险公司会针对个人情况而拒绝续保或单独涨费。
这样的实际例子之前确实有发生过，给投/被保险人造成了不太好的影响，有的产品确实存在这样的续保缺陷。
但目前主流的次中端医疗（百万医疗）、中端医疗、高端医疗险产品，在续保规定上已经比较完善了。
一般不因为被保险人理赔或身体健康情况的变化，而拒绝续保或单独加费。若有费率调整，会针对被保险人整体，或同一年龄段的被保险人整体调整。
费率调整因素主要有三个：一是被保险人年龄；二是保险整体经营状况；三是社会整体医疗费用水平。
但是，产品停售导致无法续保的风险依然存在，有的朋友始终还是会有担心。下面我们再来看看医疗险不得已而停售，保险公司可能采取的策略。
停售可能的处理情况：
产品停售，不接受新单，但老客户可继续续保
老产品停售，老客户可转接续保到，该公司类似责任的新产品
续保老客户，可转接到其他保险公司，类似责任的新产品
完全不能续保，也无法转接新产品续保
可见，商业医疗险的发展，不仅关系到保险公司的经营利润，也是关系到广大人民百姓的民生问题。在产品的持续经营和停售方面，一定要慎之又慎，争取保障广大投保人/被保险人的合法权益。
如何选择？
从上述的分析总结：选择一款适合自己的医疗险，需要考虑多方面的因素。
医疗机构类型、覆盖的地域范围、保障责任、免赔额与赔付比例、理赔方式、长期续保规定、保费预算等等。都是需要考虑的因素。
还有一点：身体健康情况。对于核保、理赔影响较大。
标准体、次标准体是能够投保的前提。有一般既往症的情况，医疗险一般都会责任除外的；若有重大既往症的，有可能就无法承保。
总之，为自己和家人规划医疗险保障，是需要进行多方面的综合考虑，建议还是找到专业的保险经纪人咨询和服务。
网友评论