本文首发于微信公众号【鉴保人】
作者：Figo-庞天飞
前言
小伙伴们大家好，我是你们的老朋友Figo。
本期内容，Figo 给大家分享几个我的医疗险理赔案例，供大家参考。
医疗险是健康保险的重要内容，主要的责任是补偿医疗费用。包括意外或疾病导致的各类医疗费用支出，都是可以覆盖的。
相对于「重大疾病」「身故」「伤残」这些发生概率较低的风险，发生医疗费用的概率更高，医疗险也是最容易引发理赔的险种。
都说商业保险理赔难，保险公司各种惜赔、拒赔。因此「保险都是骗人的」这样的观点，依然大有市场。
然而事实证明，只要投保前选对了产品，做好如实告知。保险的理赔是非常确定的。
1 廊坊S女士
2017年3月7日，河北廊坊S女士，通过Figo办理了一款意外险：苏黎世百万人生计划A，生效日为3月8日。具体责任如下表。
▲苏黎世百万人生保障责任表
推荐这款产品的主要原因是，意外医疗责任不限社保范围。理赔时未使用社保/公费医疗，是100%赔付；理赔时先使用社保/公费医疗，则是105%赔付。
保障责任表中的医疗费用补偿限额，为次限额，而不是年度限额。也就是全年并没有设置最高限额，这是这款产品的优势。
(1)若任何被保险人没有公费医疗、社会基本医疗保险或任何被保险人未从公费医疗、社会基本医疗保险取得医药费用补偿，则本保险公司对该被保险人在意外医疗费用补偿保障项下支付的赔偿金额每次意外事故最高以上表所载该保障项下该被保险人相应的保险金额为限。
(2)若任何被保险人拥有且已从公费医疗或社会基本医疗保险取得医药费用补偿，则本保险公司对该保险人在意外医疗费用补偿保障项下支付的赔偿金额每次意外事故最高以上表所载该保障项下该被保险人相应的保险金额的105%为限，但须扣除该被保险人任何已取得的医药费用补偿。
然而，不幸的是，S女士在保单生效当天（3月8日）就发生了意外事故。
S女士是开家具厂的，厂里有多台木工机器。3月8日晚上，在车间经过，不小心碰到了木工机器，当时就弄伤了右手指。
因此，当晚就紧急来到医院就医处理。所幸，只花费了一千多的医疗费用，身体并无大碍。
一周后，准备好各类理赔资料（包括理赔申请书、身份证复印件、银行卡复印件、门诊病历、发票、检查资料等），通过Figo向保险公司申请了理赔。
苏黎世保险3月23日收到理赔资料，3月28日作出理赔意见，结果是自费部分医疗费用1783.86元，全额赔付。
虽然并没有理赔多少钱，但是全额补偿了客户的医疗费用，理赔体验还是不错的。
▲苏黎世理赔意见书
2 珠海C女士
2017年6月24日，广东珠海的客户W先生，通过Figo为自己和父母，办理了永安乐健一生中端医疗保险。
平安度过了半年左右，11月20日，W先生的母亲C女士，因为腰痛一个月左右，需要住院治疗。
鉴于希望获得更好的治疗效果，W先生给母亲C女士申请了异地医保理赔，来到广州进行治疗。检查发现是腰椎间盘突出，C女士住院治疗3天后，便申请出院。
▲疾病证明书
W先生在母亲就医的第一时间，就联系了Figo，当时我并无法判定C女士的腰痛，是否属于首次发生，是否属于既往症。不能确定C女士的医疗险是否可以理赔。也将我的想法告知了W先生，具体以保险公司的审核为准。
12月6日，我收到理赔资料后，第一时间递交给了永安财险理赔机构。
▲永安乐健理赔意见书
12月21日，保险公司结案发回理赔意见书，C女士自费医疗费用部分1260.63全额理赔，加上3天600元住院津贴，共理赔1860.63元。
收到理赔意见，W先生和Figo都挺意外，也挺开心。虽然没有理赔多少费用，但是全额理赔，甚至超额理赔，客户的体验是非常不错的。
3 哈尔滨H先生
2017年10月，经人介绍和推荐，L女士通过Figo，给自己和爱人投保了中端医疗：永安乐健一生。保单生效日期为10月27日，等待期为30天。
一个多月后，12月16日（等待期后不到20天），H先生突发脑供血不足，紧急住院治疗。住院治疗8天后，于12月24日出院。
▲出院记录
对于这次的理赔，其实Figo也是心里没底的。我的第一反应，脑供血不足、高血脂症，很大可能H先生的疾病是既往症，应该是投保前已经存在这样的疾病，有过相关的就诊记录或者体检异常记录。
若确定之前有脑血管疾病的就诊记录或体检异常，就很可能是无法理赔的。
12月底，1月初。Figo指导和帮助客户，将完整理赔资料递交保险公司审核。2018年1月12日，保险公司发回理赔意见书。
▲永安乐健理赔意见书
发票自费部分3587.01元，扣除40元空调降温费后理赔3547.01元。此外，8天的住院津贴为1600元，总计理赔5147.01元。
Figo再一次被永安乐健的给力理赔折服，客户收到理赔款也非常满意，Figo也是替客户高兴。
4 十堰Z女士
Z女士的永安乐健一生医疗险，是17年1月份购买的。生效日期为2017年1月13日。
在第一保单年度快结束时，Z女士于2017年12月25日，因为腰痛住院治疗。2018年1月18日才出院，整整住院24天。
▲出院记录
在理赔申请过程中，2018年续保保单的手续和流程正在处理中。因此，保险公司只理赔了上一保单年度结束前的医疗费用。
▲第一次理赔意见书
▲第二次理赔意见书
如理赔意见书所示，1月13-1月18日，不属于本次理赔期间。因此部分医疗费用、住院津贴并未理赔。理赔医疗费用3429.69元，住院津贴3600元，共理赔7029.69元。
后续，Figo及医疗险部，再次向保险公司申请，理赔第二保单年度内的医疗费用及住院津贴。随后，保险公司再次补发理赔保险金1143.23元，住院津贴1200元，第二次补发理赔金2343.23元。总计，两次理赔9372.92元。
5 重庆L女士
2017年11月23日，L女士完成了永安乐健一生第二年的续保。
2018年1月11日，L女士因高血压住院，在医院治疗12天后，于1月23日出院。
▲出院记录
按理说，高血压、糖尿病问题，应该也不是一时突然发展而来的。应当是长期发展的结果，很可能是投保前已经存在相关的疾病症状、就诊记录。
若是投保前确实存在高血压、糖尿病的疾病症状、就诊记录、体检记录，那几乎可以判定是属于既往症。Figo当时也告知客户，具体是否理赔，就看保险公司的调查和审核，判定是否属于既往症。
1月底，Figo协助L女士递交了齐全的理赔资料。2月5日，保险公司下发理赔意见书。
▲永安乐健理赔意见书
L女士住院12天，发票总计医疗花费5013元，其中，自费医疗费用为2415.47元，加上住院津贴理赔2400元，总计理赔4815.47元。L女士也是非常满意的。
「医疗险」的价值
看过Figo的这些客户理赔，大家是不是觉得医疗险真是不错呢
其实在理赔之前，Figo的心里也是没底的。特别是这几个疾病理赔的客户，似乎都像是不如实告知和带病投保，我很怀疑都是属于既往症的。
然而，事实证明，这几个客户确实是在保险期间内首次发生疾病或意外事故，因此相关疾病导致的医疗费用就属于保险责任范围，是可以正常理赔的。
医疗险作为健康险的重要部分，直接作用于医疗费用的报销，能够长久持续地提供医疗费用补偿的支持，且赔付条件不限于重大疾病，这是重疾险无法比拟的优势。
Figo的理赔建议
就医前的准备工作
通常医疗险，或意外医疗的理赔，都要求在二级以上医疗机构就医，才可以申请理赔。所以一定要尽量选择二级以上的公立医院，社区医院等一级医院一般不符合要求。
像乐健一生医疗险的计划一，要求的是二级及以上公立医院普通部，去特需部、国际部是无法理赔的；计划二才能覆盖公立医院特需部、国际部。
像其他的高端医疗，还需注意做好「预授权」工作。比如大额门诊、住院，都需提前给保险公司打电话进行预授权，或者在出险48小时内打电话进行预授权。
医疗直付方面，还需到直付网络医疗机构内就医，才能享受医疗直付。直付网络内公立医院，一般仅特需部、国际部才可以医疗直付，普通部一般是无法医疗直付的。
可以使用社保，建议都首先使用社保进行理赔。比如乐健一生医疗险，社保理赔后，还有200元/天的住院津贴。有的医疗险未使用社保理赔，是按比例部分赔付（如有社保身份投保，复星联合乐健一生）。
哪些情况无法理赔？
除外的疾病：如既往症、先天性疾病、性传播疾病、艾滋病等。因这些疾病导致的医疗费用，通常无法理赔。
除外的医疗项目：如妊娠相关、整容美容、滋补养生、视觉治疗、疾病牙科、试验性治疗等医疗费用。一般的医疗险通常是无法覆盖的，有的责任是需要额外附加的。
被保险人违法犯罪、故意行为、自杀/自残、服用酒精、吸食毒品、服用非法药物等导致的医疗费用。这些都是无法理赔的。
相对重疾险来说，医疗险的保障责任范围比较广，理赔的条件也相对较低。虽然保费不高，但理赔的频率更高，需要更加专业和有耐心的专业保险顾问帮助选择和提供服务。
希望大家都拥有一份适合自己的商业医疗险。
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