蝴蝶效应

1961年，美国数学课爱德华·洛伦兹在模拟天气变化的时候，有个参数的输入值原来应该为0.506127，把它给四舍五入了，输入的值变成是0.506，结果得到了完全不一样的天气结果。

为了让人们容易理解，洛伦兹用了一个夸张的比喻，亚马逊河流的一只蝴蝶震动几次翅膀，几周后在德克萨斯州形成了一个飓风。

这就是蝴蝶效应的来源。可是飓风的形成，并不是由于蝴蝶翅膀的震动，飓风的形成有另外复杂的原因，现在的天气预报完全能够预测。

洛伦兹使用的模拟系统是非线性的敏感系统，输入的参数微小的变化，得到完全不一样的结果。

使结果不一样的是系统，而不是输入的参数的微小变化，导致多米诺骨牌倒下的，不是因为第一个最小的多米诺骨牌，而是它们的排列方式。

很多重大安全事故发生，不是因为员工的安全意识不到位，而是整个系统的复杂性和紧致耦合性。

安全意识关注的是蝴蝶，蝴蝶翅膀的震动并没有带来飓风，真正的大事故是系统造成的。复杂的系统各部分互相关联，环环相扣，中间缺少缓冲地带，错一点也不行。

因此安全的系统是有缓冲区，有余闲，有稳定的回路。如果系统不行，员工在如何战战兢兢也无济于事。