同样是身故赔偿十万，意外险的价格比人寿险要便宜很多；同样是住院医疗报销，意外医疗的价格要比住院医疗险便宜很多。
直接原因大家都知道：因为意外险仅保障意外导致的保险事故，意外发生的概率比疾病要低得多。但是，大家可能没想到的是，很多我们眼中的“意外”，其实按照合同条款，是不符合保险公司对“意外”的定义的。
今天就给大家带来一个男人听了沉默，女人听了流泪的故事：来自广西南宁青秀区的的阿红，因为小腿划伤后没有及时重视治疗，最后伤口溃烂，住院花了上万块；去向保险公司申请赔偿，却仅能拿到40%的赔偿。
案例叙述：
2013年9月4日，阿红向人保寿险购买意外保险卡，最高保障额8000元。对于意外医疗责任免赔额为100元；
本产品对意外的定义为：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；
2014年4月，阿红右小腿不慎被桌子碰伤导致出血，当时自行包扎止血，并在当地卫生所输液治疗；
约20天后，发现小腿伤口溃烂，仍在输液治疗；10天后被家属发现，到人民医院住院治疗，花费医疗费除去新农合报销部分，实际支付9442.03元；
阿红向人保寿险提出理赔申请，经审核被拒赔，双方发生争议，遂诉至法庭。
案件焦点：
1）为何治疗不当会影响赔偿；
2）如何才算“及时止损”，阻止损失进一步扩大；
法院判决：
1）阿红在受伤后，自行包扎，并在流脓后仍不去医院，受伤1个月后才进入医院治疗；阿红作为有完全民事行为能力的成人，对其小腿受伤处置有不当之处，未及时止损，导致伤害进一步扩大；
2）酌情考虑，人保寿险应承担40%的责任，阿红自行承担60%的责任，人保寿险应赔偿（9442.03-100）×40%=3736.81元
Howl的分析：
1.本次判决引用的法律有保险法的第十三十四条，民事诉讼法的第六十四条，跟我们案件焦点都没有关系；最具争议的“及时止损”其实是按照合同解读和法官常识做出判决的，我们由此也可以看到为什么意外险理赔纠纷频发；
2.为什么案例陈述里面，特别写清楚了意外的定义。是因为关于意外的定义其实一直都有争议，比如之前有个老人摔倒导致脑溢血死亡了，保险公司就认定为疾病死亡；比如过劳死，保险公司也有认定为疾病死亡的（因为猝死的机制目前还不是很清楚，普遍会认为跟心脑血管相关）；
3.接第一点，目前有些保险公司对意外险的定义是“物理外力导致的伤害”，这意味着，必须是被砸到、撞到等物理撞击才在保障范围，中毒、烧伤等都是不算。现在很多人买保险不喜欢看条款，尤其是意外险，不要想当然就以为意外险就是只要非疾病引起的伤害都赔，一定要认真看意外的定义和免责条款；
4.从意外险的定义上来说，必须是“不可预见的”且“违背受保人意愿的”；比如一条街道有黑社会在打架，我在知情的情况下仍然选择从那条街道过去，结果被流弹打伤。由于危险是可预见的，且我主观上可以避免，因此是不符合意外伤害的定义的；龙卷风等自然灾害，属于“不可预见”；比如警察追歹徒，虽然可以预见危险，但是是无法采取主观行动避免的，这些都属于意外伤害；
5.基于上面的解释，我们再来看看这个案例：对于小腿受伤后伤口溃烂，阿红不一定能预见，但是她肯定是可以采取措施避免的：她在伤口出现异常之后，还拖了10天才前往医院，导致了住院花了上万（划伤治个上万很夸张了），这成为法官判断她“未及时采取行动阻止损失扩大”的重要依据；
6.从我们常识的角度来说，阿红作为一个不懂医学的人，伤口溃烂成这个样子，应该是出乎阿红意料的；显然，阿红也不可能是为了能多报销点钱，故意拖着不治的，事实上“小病不治拖出事”很常见，我身边就有不少这样的例子，这可以说是我们的国情了。最后是这样的一个结果，相信她也很郁闷；
7.“即时止损原则”本意是保护保险公司，防止投保人因为仗着有保险，不注重处理损失甚至“碰瓷”，恶意索取保险公司赔偿。本应不是为了防止这种情况，阿红算是躺着中枪。但正如我之前所说的，法律不是灵活的，不可能向常识让步；
8.所以大家不要仗着有保险就为所欲为啊，“没事出了事保险反正也能赔”这种思想万万使不得，意外险的纠纷可不比健康险少。“事故是否属于意外”、“受保人是否尽力避免损害”、“受保人是否及时采取措施止损”是争议的重灾区。退一步说，就算没有纠纷，毕竟身体是自己的，健康平安可不是钱能买的呀！
本文由保研社InR成员 Howl 所原创，转载请注明出处。
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