黑匣子思维

    “辛苦工作和事业成功没有关系，如果努力在错误的方向上，你就只能原地踏步。”

      这是听“李翔知识内参”中某CEO说的一句话。

    “当领导的，把事情想对永远比把事情做好更重要。把事情做好了，只是你一个人的事；把事情想错了，成百上千人就会跟着你去做错误的事。”

    这是近来与同事交流时说过的一个想法。

    这两句话有相近的意思，我没抄他的，他说的是个体，我讲的是领导者个体决策对于群体的影响。先留个话头放在这里，讲两个小故事。

    准备工作会期间，步行去单位加班，路上听“罗辑思维”，听到两个小故事，正好是解决当前面临问题的一副绝好药方，有必要向干部们推荐一下这个思维方式。

    第一个故事讲的是一次手术，手术不复杂，只是一次常规手术，主刀大夫有三十年手术经验，麻醉师也有十五年工作经验，都是老手，做的是小手术，成功似乎理所当然。但意外还是发生了：

    麻药打完后患者发生窒息，大夫往患者喉咙里插导气筒，又意外地插不进去，这种情况下就应该切开病人气管，避免窒息时间过久发生意外。大夫不甘心切开气管，继续偿试着插管子，二十分钟极限时间很快过去了（这种时候时间总是不经意间流逝飞快），大夫这才发现犯下不可挽回的错误。患者因窒息时间过长造成严重脑损伤，成了植物人。

    第二个故事发生在1978年12月，美国联合航空公司173号航班从纽约起飞，要在波特兰市降落。突然一声巨响，仪表显示起落架放不下来了。

    以机长的技术迫降也没什么问题，可他不愿意冒险，机械师提醒他只有5%的油料了，只够再飞15分钟。他觉得时间够用，不断偿试要放下起落架，突然发现15分钟已经到了……

    仓促迫降的后果是——飞机是降下来了，但是仍然发生了严重事故，死了10个美国人。

    这两个故事的共同点都是老手犯的错误，人在高度紧张处置紧急状态时，对时间的反应是迟饨的。

    这两个故事的不同在于后续的故事：

    面对家属，主刀大夫非常抱歉地说：“对不起，我们尽力了，但医学不是万能的。”

    病人家属也只能无奈接受，因为他们面对的是一个“黑箱”，大夫如何处置才是正确的，他们对此一无所知，只能接受大夫的说法。生了病也还只能是去找大夫，不能找厨师。

    那位机长面对的是“黑匣子”，它忠实地记录了机长操作的全过程，他的错误因此也被解构得一清二楚，航空公司针对人在处置紧急情况时对时间感知迟钝这一特点，设计出一个“四步提醒法”……

    故事的结果是：

    如今全球每年因空难死亡人数不过三四百人，每百万人中只占0.23。

  可医疗事故呢？据估计，美国每年会有100万患者因错误诊疗受到伤害，12万人因此死亡。这等于平均每天都发生了一起大型空难。

    感觉上最危险的空中飞行，数据显示倒是最安全的；感觉上最安全的医院，数据显示反倒是最危险的。为什么会这样？

    这就是两种思维方式的巨大差异，医生那里的是“黑箱思维”，航空公司用的是“黑匣子思维”。“黑箱思维”是走到哪算哪，错了也就错了，没人知道错在哪；“黑匣子思维”是要不断总结改进的，错误同样会发生，但发生后错误发生的原因和问题结点会被剖根问底找出来，操作过程会被修正，问题会在一次次不断修正中得以防范。

    没有人能够在事情发生之前就把事情全想对，但只要是一个人就能把错了的事情全改对，这就是“黑匣子思维”的巨大危力。智慧差点儿，学问差点儿，能力差点儿，这些都不是问题，只要在持续改进！

    我们的干部总喜欢讲我们的思路方法并不落后，还总在全区出经验，我也认为我们大家都是高明的医生，但我们总是做到哪算哪，不总结不改进，“黑箱子里干细活”的后果就是“每天一起空难”！

    但是问题也来了——我们业务那么多，工作那么杂，哪有那么多精力事事都来个“四步提醒法”？

    前些天给大家发过一篇三年前写的文章——“只抓三件重要的事”——要事永远是第一位的。不抓重点不分主次，有了“黑匣子思维”，你只会更乱更累！

    “黑匣子思维”必须和“要事优先”原则相配合，才能发挥威力。