史老师的困惑(二)

肾科的刘医生给史老师做了详细的体格检查：生命体征(体温，脉搏，呼吸，血压136/90比正常稍高)正常，神志清楚，心肺功能均无异常，腹软 ，耻骨上区压痛，双肾区无叩击痛，双侧眼睑无浮肿，双下肢无水肿。实验室检查：血常规显示白细胞计数升高，其中中性粒和单核细胞升高；尿常规显示红、白细胞数明显升高，蛋白阳性，亚硝酸盐阳性；肾功能检查各项指标正常。刘医生结合检查结果和临床经验按急性膀胱炎给予抗生素治疗，等中段尿培养+药敏+计数结果出来再做调整。

腹软可排除包块；耻骨上区压痛提示病变在膀胱；双肾区无叩击痛，双侧眼睑无浮肿，双下肢无水肿提示肾脏功能正常。

血常规化验单改版

这里简单提几个指标：红细胞平均体积MCV=红细胞容积/红细胞数，MCV↑为大细胞性贫血提示急性溶血性或巨幼红细胞性贫血，MCV↓为小细胞性贫血提示细菌等感染；红细胞压积=比容=红细胞体积/全血体积(将抗凝血液离心使细胞叠连压实)；中性粒细胞计数↑提示细菌感染，↓提示病毒感染；淋巴细胞计数↑提示病毒感染；单核细胞计数↑提示结核、伤寒杆菌等感染；嗜酸性粒细胞计数↑提示机体过敏或某些寄生虫感染；血小板分布宽度说明血小板数↓常提示急性髓系白血病。

尿常规化验单改版

正常尿液为淡黄色(颜色深浅受尿浓缩程度影响)、透明。(我们又来看看不同颜色的尿液：黄疸病人尿内胆红素阳性时呈深黄色；泌尿系出血呈粉红色混浊状/洗肉水样或含有血凝块；蛋白尿呈现尿液泡沫增多，长时间泡沫不消失；血红蛋白尿呈现浓茶色或酱油色；乳糜尿呈现白色乳样尿液，多由于肾周围淋巴管引流受阻；服某些药物或食物引起尿液颜色改变等)尿常规包括尿外观、气味、比重、酸碱度、蛋白及糖定性试验、沉渣检查(显微镜)、尿隐血等项目。尿胆原↑提示肝功能异常，↓提示急性肝炎；胆红素阳性提示黄疸；尿隐血阳性说明有红细胞；蛋白阳性提示可能肾损害；亚硝酸盐阳性提示大肠埃希菌等杆菌引起肾盂肾炎、尿路感染、膀胱炎(人体内为硝酸盐，某些细菌可将其还原为亚硝酸盐)；白细胞阳性提示泌尿系感染、结石、结核、肿瘤；镜检红、白细胞明显增高提示炎症、出血；红细胞信息指的是红细胞的大小形态等外观，用来判断红细胞的来源(肾性血尿：在泌尿系中的各种挤压物质影响导致红细胞大小不等，畸形率高，有裂解、突起、棘样、皱缩状等；非肾性的多为正常红细胞)；小圆上皮细胞有或增多提示泌尿系炎症或肾实质性病变；电导率说明溶液中溶质的电荷量，也一定程度反应渗透压(溶质量)，溶液中不导电杂质会影响电导率，反应肾脏的浓缩稀释功能，对检出糖尿、结石等有意义。血尿：尿液内含有一定量的红细胞，称为血尿，可呈淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块。每升尿液中含血量超过1ml，即可出现淡红色，称肉眼血尿。如尿液外观变化不明显，离心沉淀后，镜检时每高倍镜视野红细胞平均>3个，称为镜下血尿。血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一。故98％的血尿是由泌尿系统疾病引起，2％的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。【血尿来源可根据尿三杯试验：第一杯尿，排尿开始出现血尿或脓尿，后两杯清晰，提示病变在前尿道，如尿道炎等。第一杯尿和第二杯尿清晰，第三杯尿出现红细胞和脓细胞，排尿终末出现的血尿或脓尿，提示病变部位在膀胱底部、后尿道或前列腺部位，如前列腺炎、精囊炎等。三杯皆混浊或出现血尿，提示病变部位在膀胱或膀胱以上部位，如肾盂肾炎，肾小球炎等】

管型是蛋白质在肾小管、集合管中凝固而成的长圆柱状蛋白聚体(外形可有变化)，形成条件：基质由尿中微量白蛋白和肾小管上皮细胞产生的TH糖蛋白纤维+肾小管浓缩酸化提高蛋白浓度助于沉淀+肾单位交替使尿液停滞足够时间使其浓缩、沉析并凝聚，尿液电解质浓度和血红蛋白作用会促进其形成。尿中出现病理管型或管型数＞5000/12h时称管型尿。不同管型①透明管型：只含有TH，正常人可见，大量出现时可能提示无肾脏疾病的急性心功能不全，或发热、服用利尿酸等②透明颗粒管型：透明管型包含细小颗粒，常见于肾小球肾炎③颗粒管型：含细小或粗大的颗粒(含超滤蛋白的溶酶体、变性细胞、小管细胞)，见于肾脏疾病④蜡样：像融化的蜡，较大、边缘清楚、有凹陷，常见于急慢性肾功能不全⑤细胞管型：红细胞管型(变性时为血红蛋白管型呈棕色颗粒样)，白细胞管型包含中性粒细胞表明来自肾脏，上皮管型含小管上皮细胞见于肾小管损害等⑥脂肪管型：含脂质，脂滴或圆形脂质体，见于肾病⑦混合管型：两种及以上管型。

肾功能检查改版

这些肾功能指标中钾、钠、氯、钙、葡萄糖反映肾小管重吸收功能；尿素氮、肌酐反映肾小球滤过功能；尿酸综合反映肾单位功能。

具体项目及临床意义 史老师的困惑(二)

清洁中段尿培养指外阴消毒后，用高锰酸钾清洗尿道，舍弃第一杯尿液，再取第二杯尿液立即放入消毒容器中培养。药敏是细菌对药物的敏感试验，其有助于临床选用合适药物治疗。常用方法为纸片法：含病人标本菌株的琼脂平板，用浸含抗生素的纸片盖上，观察抑菌环的直径大小→判断敏感高低→选择高敏药物。计数是数培养菌落的数目，注意区别污染菌和病原菌。正常中段尿中细菌数≤10^3CFU/ml。

根据以上的体格、实验室检查结果，综合分析考虑为急性膀胱炎。如果是急性肾盂肾炎应该有症状：膀胱刺激征，发热、腰痛、腹痛、肾区叩击痛、白细胞-颗粒管型、上皮细胞增多等。并用适宜抗生素建议头孢呱同、庆大霉素、头孢曲松。