很多人问过我这个问题：“我有 xx 病，买保险时未告知保险公司，以后会被拒赔吗？”
确实，在历年的《保险理赔年报》里都提到：拒赔大多是由于 “未如实告知” 导致的。但在现实中，拿到理赔的人也不在少数。
在接下来的几周，深蓝君将通过 4 篇文章和真实的法院判例，来为大家剖析这个问题。
今天的主要内容如下：
1）到底怎样才算 “未如实告知”？
2）未告知事项与出险有关，能赔吗？
3）未告知事项与出险无关，就能赔？
一、 “未如实告知” ，你要知道这些！
现在任何人身边都有几个卖保险的亲戚朋友，代理人的热情推销，常常会让我们觉得，保险想买就能买。而事实，当然不是这样。
因为投保时，保险公司会让我们填健康告知问卷，对我们进行审核。如果未如实填写，就会为日后理赔埋下隐患。
1、健康告知到底怎么填？
举个例子，如果自己有乙肝小三阳，买保险时要不要告知？
其实很简单，如果健康告知问到了，就要主动告诉保险公司，进行核保。如果没问，那就可以直接投保。
这也是健康告知的原则：“有问就答，不问不答” 。
这种做法的法律依据是，《<保险法> 司法解释二》第 6 条：投保人的告知义务，限于保险公司询问的范围和内容。
不过对大多数人来说，填对健康告知并不是轻松的事。以某重疾险为例：
可以看到，健康告知问题众多，密密麻麻，不乏医学专有名词。普通人看着都吃力，更别提回答了。
那么问题来了，如果不小心有疏漏，没有如实填写健康告知，会影响理赔吗？
2、未如实告知，影响理赔吗？
对于这个问题，《保险法》第 16 条第 2 款作出了规定：
投保人故意或因重大过失未如实告知，足以影响保险公司是否决定承保，或提高保费的，保险公司有权解除合同。
也就是说，未如实告知有两种情况：
影响承保结论，保险公司有权解除合同；
不影响承保结论，不能解除合同。
下面分别来看：
情况 1：影响承保结论
影响承保结论指的是：投保人没有告知的事项，会导致保险加费 / 延期 / 除外 / 拒保等。
以 “除外” 为例，指的是对某部位或相关疾病免责，出了问题不赔。
那么，该怎样辨别是否影响承保？
这里深蓝君给大家分享一个小技巧：通过线上产品的智能核保，就能有大致判断。
比如小 A 投保某医疗险，查看智能核保发现，乙肝小三阳病史，会被除外乙肝的保障。
如果他不告知，就会影响承保结论，保险公司就有权解除合同，拒绝理赔。
情况2：不影响承保结论
比如小 B 有急性支气管炎病史，而智能核保显示，有过急性支气管炎，也可以正常承保。
那么，即便小 B 没有告知，因为不影响承保结论，所以保险公司也不能解除合同。但至于能否理赔，主动权就掌握在了保险公司手中。
小心驶得万年船，不管怎样，都应该如实填写健康告知。
二、未告知和出险有关，赔吗？
一些朋友还会有这种疑问：投保未告知乳腺结节，之后患乳腺癌，赔吗？
也就是说，未告知事项和出险有关，影响理赔吗？深蓝君找到一些真实案例，为大家分析。
1、故意未如实告知
[（2017）新 40 民终 161 号 ]
投保：2012 年 5 月 2 日，李某投保某重疾险，保额 8 万元。
出险：2013 年 4 月，李某确诊 “尿毒症”， 申请理赔，保险公司拒赔。
判决：法院审理后，支持拒赔。
原来，保险公司查出李某投保前，已因 “慢性肾功能不全” 住院，且出院后 15 天即投保，主观恶意明显。
根据《保险法》第 16 条第 4 款：投保人故意不如实告知，保险公司不赔且不退还保费。法院经一审、二审，均支持拒赔，判词如下：
从李某多份住院记录显示，其在患有肾功能不全后隐瞒投保，足以影响保险公司的承保决定，存在主观的故意，构成未如实告知。
核赔老师告诉我，在实务中被认定为故意未告知的，通常是本案这类曾住院治疗、刚出院就投保 、正在治疗中等情况。
并且，只要被认定为故意，无论与出险事故是否有关联，保险公司都可以拒赔。
2、重大过失未如实告知
[（2015）通中商终字第 0645 号 ]
投保：2017 年 5 月 9 日，张某投保某重疾险，保额 29 万元。
出险：2019 年 4 月，张某确诊 “左肺原位癌” 申请理赔，保险公司拒赔。
判决：法院审理后，支持拒赔。
保险公司拒赔的原因，是查出张某投保前曾有多次因肺部不适就医，且多次 CT 记录为 “左肺上叶磨玻璃结节影”（即肺结节），投保未告知。
法院核查后推断，她对肺部症状的询问未重视，存在重大过失。
根据《保险法》第 16 条第 6 款：投保人因重大过失未如实告知，对保险事故的发生有严重影响的，保险公司不赔，但退还保费 。
法院认为，张某未告知的肺结节，与出险的肺癌有直接关联，判保险公司拒赔。
上面两个案例，都是未告知事项，与出险有关的情况。那如果和出险无关，能赔吗？
三、未告知与出险无关，能赔吗？
刚才的问题是，未告知乳腺结节，后来得乳腺癌不赔。那如果是胃癌呢？
我在裁判文书网上，看到这个案件：
[（2015）东中法民二终字第 1125 号 ]
投保：2011 年 11 月 12 日，冯某投保某医疗险，保额 8 万元。
出险：2013 年 7 月 25 日，冯某确诊 “脑动脉瘤” 并做手术切除，申请理赔遭拒。
判决：法院经核查，判保险公司拒赔。
原来，冯某在投保前 5 年就被诊断为 2 级高血压，投保未告知。而这款医疗险，对于 2 级高血压的客户，是拒保的。
经过两次审判，法院虽然从医院调查得到：高血压与脑动脉瘤无直接因果关系，但仍认为冯某未如实告知，支持保险公司拒赔。
为此，我和多位核赔老师深聊，得到这两个观点：
1、故意 or 重大过失，难以界定
以本案为例，冯某未告知 2 级高血压，可能是故意，也可能是重大过失，这是难以界定的。
但由于对核保结论有影响，就有可能被拒赔。
2、未告知与出险是否有关，难以定论
以我找到的另外两个案件为例，同样都是未告知甲状腺肿大，出险甲状腺癌：
案件 A：A 法院认为，甲状腺肿大与甲状腺癌有密切关联，判拒赔。
案件 B：B 法院却认为，甲状腺肿大即使发展数十年，也不必然导致甲状腺癌，二者无直接关联，判赔。
可以看到，即便是同一种情况，理赔结果也可能不同。
所以就深蓝君看来，买保险就是买安心，我们不要抱着 “赌徒心态” ，做好健康告知才是最靠谱的。
四、写在最后
今天，深蓝君通过这篇文章，希望能帮你了解更多 “未如实告知” 的那些事儿。
细心的朋友可能会发现：这些案例都是两年内出险的，如果是两年后出险，即使未如实告知，是不是也要赔？
这就涉及到大名鼎鼎的 “两年不可抗辩” 原则了，且听深蓝君下回分解。
如果今天的分享对你有帮助，就转发出去吧，让更多人看到，就是对我最大的支持。
关于 “未如实告知”，你还有哪些疑问？欢迎留言！
了解以上产品的详细情况，可以微信搜索深蓝保，在公众号菜单栏：保险严选，就能找到了。如需 1 对 1 保险顾问为你解答产品问题，可以点击这里 ：1 对 1 服务，进行咨询。
网友评论