虽然经过近几年的发力发展,保险业务突飞猛进,保险业务员的业务能力较10年前有了很大的进步,可是保险产品的销售过程中还是有很多不尽人意之处。经济发展到一定阶段,随着国民生活水平的提高,风险防控、转移的意识逐渐增强,我国的保险业务潜力巨大,尤其是人寿保险业务。
网上流传一个段子,10年或20年以后,女儿找婆家,不是看有几套房、几辆车,而是问公婆有商业保险吗,可以大病无忧吗?这虽然是一个段子,但仔细想想,确有其理。买过保险的人都会有体会,有的业务员为了促成业务,也不和你多讲,在询问病史处一律让你写“无”;而有的保险业务员很负责人,每一项身体情况调查都让你本人亲自确认有无病史,如有,让你如实告知,告诉你,如果不如实告知,将来被保险公司调查出来是“带病投保”,出险时保险公司将会拒保;还有人说现在医疗数据还没有联网,不一定查得到;最让人疑惑的说法是,保单生效2年以后,保险公司将不可以拒赔。这种种说法,让购买保险的普罗大众很是纠结,没有一点病史的人也倒影响不大,身体或多或少有些毛病的人购买保险时,如果如实告知保险公司自己的身体情况,保险公司轻则增加保费,重则拒保;如果隐瞒病史,又极度担忧将来万一出险,被保险公司查知,拒赔。本文想探讨一下,法律是如何规定的,现实司法实践是如何审判的?
先看一下《保险法》对保险合同的解除以及拒赔的相关法律规定。
第十五条 除本法另有规定或者保险合同另有约定外,保险合同成立后,投保人可以解除合同,保险人不得解除合同。
第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
第二十七条 未发生保险事故,被保险人或者受益人谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的,保险人有权解除合同,并不退还保险费。
投保人、被保险人故意制造保险事故的,保险人有权解除合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任;除本法第四十三条规定外,不退还保险费。
保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。
案例分析:
2015年6月5日,顾先生(投保人、被保险人)向某保险公司购买了其终身寿险,含主险及附加险。其中主险重疾保险期间为终身,缴费年限20年,基本保险金额为19万元。该保险公司向顾先生交付了保险合同。
该终身寿险第8.1条对“明确说明与如实告知”的有关注意事项作了以下规定:“我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承包或者提高保险费率的,我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但会退还保险费。”该条款第8.2条对“本合同合同解除权的限制”作了以下规定:“前条规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。”
2016年2月2日,顾先生因“右腰腹部疼痛2天”入住医院治疗,经诊断其患有慢性肾衰竭CKD5期、肾性贫血、肾性高血压、多囊肾并出血、细菌性感染、肾结石等疾病,于2016年2月20日出院。后顾先生于2017年9月许向保险公司申请理赔,该支公司于2017年11月4日向顾黎明出具理赔决定通知书,载明因被保险人投保前存在疾病病史,而投保人在投保时未如实告知,严重影响了保险公司承保决定,按照《中华人民共和国保险法》第16条作出以下处理:解除保险合同并退还部分保险费23900元。顾先生认为保险公司解除保险合同的行为无效,其在投保时已告知保险公司业务员其病史以及治疗医院,已尽到告知义务。遂向一审法院起诉,提出前述诉讼请求。
一审法院判决:保险公司某支公司解除上述保险合同的行为无效,应继续履行上述保险合同。其法律依据是:《中华人民共和国保险法》第16条第3款的规定及上述保险合同所附的保险条款的约定,自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同。保险公司不服上诉,二审维持了原判,保险公司败诉。
分析:该案法院最终判决直接引用《保险法》第16条第3款,但是法院并没有简单的只看保险合同的成立时间至申请理赔时间是否超过了2年,还要查清投保人、被保险人有没有故意或过失隐瞒病史的事实,该案法院最终认定顾某已尽到告知义务,由于保险公司业务员自身原因没有核实准确,责任由保险公司承担,最后依据《保险法》的2年不可抗辩条款判决保险公司败诉。
那么是不是所有保险合同超过2年的保险公司均需理赔呢?
案例2:
案情简介:2014年8月11日,投保人廖某以其本人为被保险人向某保险公司购买了重疾险,保额15万元,廖启来共交了3期保费,交至2017年8月10日。2017年3月23日,廖某向保险公司提出理赔申请称: “2016年 2月16日取活检显示为淋巴结霍奇金淋巴瘤……。”保险公司拒赔并解除合同。理由是:保险公司调查发现廖某病历显示:2009年诊断为霍奇金淋巴瘤,并先后进行化疗12次,2013年有复发迹象,2014年复查见腹膜后肿块,考虑为复发。2016年11月病情加重但未治疗,2017年2月21日开始治疗。根据保险公司提供:廖某已投保人及被保险人的名义在电子投保申请确认书签名,并书写了内容为:“本人已阅读保险条款、产品说明书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”,并对《人身保险投保书(电子版)》中的询问事项勾选了相关符合条件的选项。但廖某称其在诉讼过程中称确认书中的勾选事项系保险公司的工作人员帮忙完成的。法院如何审判?
根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人的询问范围和内容,当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任”。保险公司举证完毕,证明其已就相关内容范围进行了询问,投保人已经签字确认。那么廖某称勾选不是他本人勾选,系保险公司的人所为,法院认为但没有提供证据证实,不予采信。
廖某称根据《保险法》16条第3款,保险法的不可抗辩条款:自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同。2014.8.11至2017.3.23,已过2年,保险公司不得解除合同,须给付保险金。法院判决廖某败诉,理由为:
《保险法》16条第3款虽然是对保险人解除合同的权利加以限制,但并不意味着投保人可以滥用此条款来进行恶意投保并拖延理赔的不诚信行为,因此该条款所规定的两年不可抗辩期间适用的前提是保险合同成立两年后新发生的保险事故。而本案中,上诉人廖启来投保前所患疾病与其提出保险理赔所患疾病系同一疾病,属于保险合同成立前已经发生的保险事故,并非投保后经医院确诊初次发生“重大疾病”,不属于保险合同约定的保险责任,故保险公司不应赔偿。
总结:《保险法》是对保险公司与投被保险人之间利益的平衡,《保险法》第16条第3款,不可抗辩条款,是 2015保险法修订时新增,为了纠正在此之间保险公司大量以投被保险人没有履行告知义务而拒赔,损害投被保险人利益的行为。但是绝不是为了鼓励投保人不诚实守信的工具。因此,作为保险公司,应严格履行法律规定的自己的义务,比如履行证明询问内容及范围的义务、格式合同内容详尽的义务(否则承担不利后果)、及时行使解除权的义务(30日)、免责条款尽到提示、说明的义务(迫使保险公司严格规范其业务操作流程,如投保单上本人签字、抄写等)等;但是作为投保人、被保险人也应恪守诚实信用原则,在保险公司询问的范围内尽到如实告知的义务,否则将不适用2年不可抗辩条款,承担不利后果。
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