前言：

本系列以胸腔镜解剖和操作为主，只谈操作～

但切记胸外科医生更重要的修为在于术前评估，术后短期和长期管理。

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1.进入胸腔后所见

这是标记好的，心中要熟悉！

对比总论打星的图谱，什么时候都要知道自己在哪里～！

因为隔神经就像上帝已经给你划了的线一样，从那里上方开始！

人话：

当然，这只是给初学者的，对于大肿瘤或者有侵犯，或者严重粘连的患者，这条线可没有那么清楚哦！

从这里开始：

白色的就是隔神经，上方入手

“正确的打开方式”

永远在隔神经上方

左锁骨下动脉：

同时也在注意周围结构！

左锁骨下动脉

暴露上角（极）是最难的！*****

逐渐打开胸腺所在空间（记得对比总论，胸腺在往头侧的位置）

暴露胸腺所在位置

为什么说是最难，因为要小心分离出下方的无名静脉！

上极和无名静脉解剖关系

左无名静脉

继续往里面走的时候，注意留意左无名静脉的位置

左无名静脉（左头臂静脉）

左无名静脉（左头臂静脉）解剖复习，大神略过～

一定要建立空间感！

如果看到有静脉供应胸腺，处理掉就行了

止血夹，甚至有人之间用超声刀处理

把左上方上极处理后，看到很粗的头臂干静脉

器械所指位置（无名静脉），继续在有脂肪/胸腺的地方分离

人话：对于伴有肌无力的患者，应该尽可能切除胸腺及周围脂肪组织

继续往里面解剖，知道右侧的上极也分离出来

人话：但是为什么要强调一个图呢？

因为，容易出事！——误伤了对侧的静脉，弄到大出血（静脉出血不好弄的！！！）

器械所指位置：这里可能会遇到供应胸腺的静脉，结扎也好，超声刀处理也罢，但是重要的是在分离的时候不要把对面的无名静脉弄个洞！建立空间感很重要，不要盲目切（不是屠夫！），要知道自己在哪里！

再来一个图，告诉你分离右上角时需要注意的解剖结构：

右上角-头臂动脉-无名静脉关系

甲状腺下静脉

辨别供应的静脉

人话：上模式图

找出供应胸腺的静脉，结扎就行

后面就很容易了，从上往下“剥橙子皮”一样弄到下方就行了

拿出切下的胸腺

看到小的胸腺供应静脉，结扎处理即可

判别右侧内乳静脉

一般是分离到下方的心包脂肪

心包上方的脂肪垫

人话：为什么要先从“最难”，“血管最多最危险”的上方开始？

当然不是单纯因为一开始的时候最精神，注意力最好而已，

是因为，一旦上面的分离好了，胸腺下方的就是结缔组织而已（真的就是橙皮下方的白色东西），加上你就又了一个往下的拉力，帮助自己更好的暴露和分离剩余的组织。

试想一下从下面往上，你需要有一个往上的外力让术野暴露，轻则麻烦，中则多开一个口子，重则暴露不充分弄破血管中转开胸。（别问我怎么知道的～）

切除后所见：

注意结合总论的大体结构

建立空间感：

左侧入路术后所见

术后也是要涨肺、置管的，后面就不多说了～

后记：

无