No.53《清单革命》

No.53《清单革命》

《清单革命》金句：用清单来捍卫安全和正确。清单是一场观念革命，要想少犯错误或不犯错误，做好清单是最重要的前提。

█ 两个故事

人类可以通过分工协作来提高生产效率。现代经济学之父亚当·斯密讲过一个别针工厂的故事。

生产一个别针需要 18 个环节，一个熟练的老工匠一天能做 20 枚别针。但如果把18 个环节分成 18 道工序，每个工人负责一道工序，18 个人一天能生产 86400 枚别针，平均每个人 4800 枚。从 20 枚到 4800 枚，生产效率如此巨大提升的关键，在于分工协作，这是人类财富创造能力大幅提升的关键，也是文明不断进步的关键。但是，分工协作带来的另一个后果是，它形成了众多的复杂系统，即使是系统内的人也无法完全理解和把握。

美国殿堂级摇滚乐队范·海伦（Van Halen）乐队的主唱大卫·李·罗斯（David Lee Roth）有一个习惯：每次签订演出合同，他都会坚持在合同里面写进一个条款：后台化妆间里必须放一碗巧克力豆，就是那种很容易买到的M&Ms彩色巧克力豆，但是，他有一个特殊的要求，就是盒子里不能有一粒棕色的巧克力豆，如果主办方没有做到的话，他就会取消演唱会，而且主办方还必须赔偿乐队的全部损失。很多人会认为这只是一个摇滚明星耍大牌的无理取闹，但大卫后来解释说，这其实是他故意安排的条款。

原因是，范·海伦乐队的风格是重金属。乐队演出时，设备很多，舞台搭建也很复杂。如果一般的演唱会需要 3 辆 18 轮卡车来装设备，范·海伦乐队则至少需要 9 辆。舞台装配也十分复杂，如果台上出错的话后果会很严重，不但可能会影响到现场听众的感受，甚至还会威胁到乐队成员的人身安全。当然，这些都是有标准的，也会写进合同里，但问题是合同很厚，一般人根本不会看。

所以，大卫·罗斯在合同附文的第 126 条里，安排了那个巧克力豆条款。还真不是故意刁难演出方，有一次大卫在那个盒子里发现了棕色巧克力豆，于是他立即让助理对各项舞台装配工作一一检查，然后，果然发现了各种各样的问题，避免了演出事故。

大卫这么做的逻辑是：如果主办方连巧克力豆这样无厘头的条款都能完美执行，那么其他条款当然也就不在话下。大卫虽然是著名乐手，但是他也无法把握一场摇滚音乐会的全部细节，所以他必须设计这样的细节测试办法。

█ 两类错误

阿图·葛文德认为，人类的错误主要分为两类：一类是“无知之错”，一类是“无能之错”。

“无知之错”是因为我们没有掌握正确知识而犯下的错误，无法避免，可以被原谅。

“无能之错”是因为我们掌握了正确知识，但却没有正确使用而犯下的错误。那个巧克力豆的条款，在合同附文的第 126 条没有被发现，就是无能之错，不能原谅。

那么，怎样才能避免无能之错呢？

我们要清醒的意识到，人并不能把所有的事情都记住，记忆和经验会让人麻痹大意，这个时候，就需要让清单发挥作用。

首先，把大脑不擅长的记忆工作外包给清单，解放脑力。

第二，把工作流程从依靠回忆和经验，变成一种可视化的强制约束，从而确保不论什么情况下，都能保证重要环节不被遗漏。

在书中，葛文德为我们列举了许多与医学有关的案例，从中我们可以知道，手术的例行程序异常复杂，医护人员犯下这样或那样的错误是不可避免的。

在压力重重的环境中，即便超级专家也需要一张清单，需要把一些关键步骤写在小卡片上以帮助其完成工作。

清单思维不仅用在医疗领域，对创业者也非常有帮助。

█ 四个原则

清单革命的行事原则：将决策权下放

清单革命的行事原则是：将决策权分散到外围，而不是聚集到中心，让每个人担负起自己的责任，这才是清单奏效的关键所在。

2005 年 8 月 29 日早上6点，飓风在美国新奥尔良市登陆，造成电力切断，各种通信中断，消息无法发送出去。到了下午，市区周围的防洪堤决口了，大部分市区因此被洪水淹没。

灾情愈演愈烈，当地政府官员和自发组织者竭尽全力联络联邦政府，希望他们能够知道灾区最需要什么，但却一直无法和对方取得联系。

当他们最终通过电话找到某个官员的时候却被告知耐心等待。政府拒绝放弃传统指令模式。灾情正在不断恶化，而各级政府却在争论决策权的归属问题。联邦政府不愿意把权力下放给州政府，州政府不愿意把权力下放给当地政府，更没有人愿意把权力下放给企业、个人或非政府组织。

当局拒绝满载饮用水和食物的卡车进入灾区，因为他们的救援计划并不包括这些内容。公车征用令迟迟不发，数万人已经被围困，需要及时疏散，但与此同时，新奥尔良却有两百多辆公共汽车被闲置在附近的高地上。

问题并不是这些高官缺乏同情心，而是他们没有认识到，在面对极端复杂的问题时，他们应该尽可能把权力下放给一线救援人员和当地官员，而不是将大权集中在自己手中。每个人都在等待救世主，但中央集权的解决方法只会让灾民们等得望眼欲穿。

让人意想不到的是，在参与这次救灾的所有组织中，把救灾问题的复杂性理解得最透彻、救灾工作做得最好的竟然是一个企业：沃尔玛。

沃尔玛在高层会议上强调，特殊情况下，基层管理者可以做出超出自己级别的决定，务必根据所掌握的信息及时做出最佳选择。也就是说，每个人担负起自己的责任，见机行事。就这样，简简单单的指令从高层传递到一线门店经理那里，这条指令也给他们松了绑，放开手脚展开救援。

沃尔玛的门店经理自行决定为当地居民分发物资，其中包括纸尿布、饮用水、婴儿配方奶粉以及冰块等。

10 米高的暴风潮席卷了一家沃尔玛的门店，待洪水退去后，这家门店的助理经理开了一辆铲车进入店里，把所有能够抢救出来的物资搬到停车场上进行分发。当得知一家医院药物短缺的时候，她再次冲到店里的药品柜台，把可以用的药物都取了出来。

重要的是，她的这种“擅自行动”不但没有招来普通公司常见的“越权”的指责，反而在事后得到了公司高层的一致称赞。

更了不起的是，仅仅在飓风登陆两天之后，沃尔玛公司的物流团队就已经把所有物资运送到了灾区，而政府的救援力量在他们到达后的第二天才姗姗来迟。

通过这个案例，我们可以看到，由于极端复杂问题往往不可预测，超出了个人能力的范围，所以，事无巨细都由核心层、最高层来决定的做法是注定要失败的。人们需要行动和适应的余地。

清单奏效的关键就是：将决策权从中心分散到外围，让每个人负担起自己的责任。

设计清单的三个原则

接下来，我们看看，设计清单要遵循的三个原则：简洁、高效、可测。

简洁，不要指望靠一张清单就涵盖所有情况，冗长而含糊不清的清单只会让人无所适从，无法高效并安全执行，清单必须简洁，只需要找到关键内容即可。

高效，是说清单的设计和制作要以结果为导向。

可测，是说清单还要具备可操作性、可量化，效果可持续改进性。

通过这三个原则，可以帮我们找到切中要害的关键点。

巴基斯坦卡拉奇四周的贫民窟居住着 400 多万人，儿童夭折率居高不下，每 10 个孩子中会有1个活不到5岁，主要死因在于腹泻和急性呼吸道感染。

造成这种恶劣结果的主要原因是当地的供水系统很差，饮用水和日常清洗用水都受到了污染，如果等着政府建设清洁的供水系统，受经济条件的制约，可能要花费上十几年甚至更长的时间。就在众人一筹莫展的时候，一个年轻的公共卫生工作者，却想出了一个技术含量极低、操作要求也极低的，看似很可笑的方案，那就是鼓励使用香皂。

这个年轻人联系到保洁公司，说服保洁公司免费提供了一批香皂。然后他通过自愿者把香皂发到每一户人家，鼓励他们每天用香皂洗一次澡，饭前便后要用香皂洗手，就是这看似简单的办法却取得了让人震惊的效果：

当地儿童的腹泻发病率下降了 52%，肺炎发病率下降了 48%，皮肤细菌感染的发病率下降了 35% 。

要知道，人还是这些基本不怎么识字的穷人，居住地也还是环境恶劣的贫民窟，他们的饮用水和清洗用水也都没有从被污染的状态下得到改善，唯一的不同就是人们按着这个年轻人的要求使用香皂，在这个案例里面，香皂不仅仅是香皂，它还改变了人们的行为，贫民窟的疾病发病率下降，是因为大家养成了良好的卫生习惯。

这里的关键点就是，教大家系统的使用香皂，操作很简单，同时又很高效，每天用几次都是可测量的。这就是设计清单遵循的三个原则：简洁、高效、可测。

█ 一种习惯

让清单成为一种习惯，清单不是写在纸上的，而是印在心上的。有些时候，清单可以创造生命的奇迹。

2009 年 1 月 15 日，全美航空的 1549 号航班从纽约起飞，机上载有155人。飞机爬升到1000米高度时，撞上了一群加拿大黑雁。

撞击发生得非常突然，飞行员的第一反应是俯身躲避，没有躲开，灾难还是来临了。两台发动机引擎立刻停止了工作，飞机随即失去所有动力。

再返回纽约机场已经来不及了，飞行团队立即启动应急预案，做出迫降调整，驾驶经验丰富的机长沙林博格果断选择在哈得孙河上迫降。最后，迫降成功，而且没有人在事故中死亡。因此，媒体将这一事件称为“哈得孙河上的奇迹”。

在这次事件中，拯救他们生命的是比高超飞行技艺更难得的一种能力：全体机组人员能够在千钧一发的时刻坚决执行重要的操作清单，并保持沉着、冷静。这个清单就是全美航空针对各种可能事故设计的应急“战术手册”。它一年在每个运营的机场至少举行3次“模拟”紧急演练，而且还组织登机口服务员、订票员和其他员工形成支援网络，让他们充当“护理队”成员，在接到通知后立即协同动作。

因此，当1549 号航班在水面上迫降的消息一经宣布，全美航空公司便立即进入了“战斗手册模式”，从总部派遣一架波音757飞机运送100多位员工前往救助，消防、医疗救护、水上搜救全部出动，负责公司财务的执行董事携带着为乘客准备的应急资金也第一时间奔赴现场，他甚至还为乘客购买了各种通信和充电设备、还有包括化妆品，以及其它可能用到的物资，他们很清楚何时应该随机应变，何时应该严守纪律。他们知道如何应对复杂而危险的情况，并为此进行了有效的团队合作，并预先做好了准备。

可以说“哈得孙河上的奇迹”，正是使用清单创造的奇迹。

█ 结论

工业革命之后，分工协作提高了生产效率，却让现代社会系统越来越复杂。再专业的分工和培训，还是会让我们犯一些“无能之错”。清单革命给我们提供了解决之道。

应对方式是：把大脑不擅长的记忆工作外包给清单，解放脑力。

遵循清单革命的行事原则：将决策权下放，让每个人承担起自己的责任。

在设计清单时，要遵循的三个原则：简洁、高效、可测。

总之，让清单成为一种习惯，贯穿我们生活的方方面面 。

No.53《清单革命》