医疗控费：医生们的数学难题

在医疗控费的大背景下，让医生抱怨的并非过度医疗，而是他们不得不面临着侧重考虑患者利益还是牺牲自己切身利益的“两难”选择

事实上，受访者都认为医疗控费的初衷是好的，但如何实现控费以及平衡其中的利益关系可能是需要进一步研究的问题

“现在确实被‘绑手绑脚’。”在一家地方公立医院的医生李青看来，药占比（指药品收入占医疗收入的比例，不含中药饮片，下同）、耗材比（指每百元医疗收入中，卫生材料支出费用，下同）等医疗控费指标就是戴在头上的“紧箍咒”。

李青吐槽的并不是人们诟病的过度医疗，而是他们不得不面对的手术技术无法使用、病人用药出现断货、住院病人尽早出院等现实。

与此同时，3月20日，国家卫生健康委员会官网发布了联合财政部、国家发改委等六部门制定的《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》，要求持续控制医疗费用不合理增长。

国家卫生总费用增长过快

“短短两个多月，转了3次院。”去年年底，因父亲脑出血而经历的住院经历，让张希忍不住抱怨。

在病情稳定，进入康复阶段后，办理了本地职工医保的父亲却被迫转院，“医院说只能住一星期，要么超过一定的医药费就要转院”，若不转院，张希父亲也可以选择自费。

“为什么医保病人住了一阵子就会被赶出医院？”这让张希百思不得其解。

今年3月，刚因肠胃问题住过院的赵茹，则认为或许原因就出在“医保”两个字上。

“本来第二天还要做检查，但医生说有新病人等着。”在住院一周后，赵茹就让出了她好不容易托关找来的床位。

而在聊天中，赵茹得知接替她床位的病人只提前预约了一天，就马上入住了，“那位大姐是外地的，没有长沙市的医保”。

“有时候真的不愿意收医保病人。”因为实行单病种付费，李青经常会面临超出医保额度的现实。

他告诉记者，单病种付费制会给每个病种确定一个医保报销上限，医保患者在医院接受按单病种付费的病种诊疗时，实际的医疗费用若超出该病种收费的标准，则超出的费用由医院承担。“医院承担的这部分费用，往往又会让我们医生自己来承担。”李青坦言。

以阑尾炎为例，李青所在的医院一个病人从入院到出院所有的治疗额度是7400元，抗生素使用3天就需要撤掉，但他们常常做不到。

“阑尾炎一般为感染病人，很多病人的抗生素使用都要7天左右，治疗费用往往就会超过医保额度。”因为担心费用超标，李青他们只能让病人尽早出院。

“医疗控费的根本原因是我们国家卫生总费用增长过快。”国务院发展研究中心副研究员江宇告诉法治周末记者，对国家来说，卫生总费用需要一个合理的比例，太高说明国家为了维持健康消耗的社会财富过多，意味着医疗资源效率低。

江宇指出，过度医疗、过度用药、药品价格虚高和过多的医疗资源投入治疗环节等，都导致了我国医疗费用增长过快，既增加了老百姓的负担，同时也加大了财政和医保基金的支出压力。

医生的两难

“不能超过指标，超过就要被罚钱。”在药占比、耗材比的硬指标下，李青这些医生在用药、医疗器械的使用上就会受到来自医院的限制。

“医院给医生下达的指标更严。”例如胰腺炎病人就成了李青最头疼的患者，不是因为救治难度，而是一不小心用药就会“超标”。

“胰腺炎患者长时间不能进食，只能靠静脉营养，药品费用就会很高。”李青介绍。

30%的药占比限制，使得李青所在的医院每逢月底，就会面临“断货”的尴尬，他介绍：“我们给病人用药，经常被告知没有了。限制药品的使用，药品所占的比例就降下来了。”

一位市级公立医院药房的工作人员告诉记者，她曾遇到别的医院收治的病人来她们医院要求购买静脉注射药品，“他们说治疗的医院说没有药了，医生让他们上别的医院买药”。

而由于有些耗材用不了，一些手术技术在李青的医院甚至难以进行。

以在胃肠道手术中早已普及使用的吻合器为例，由于耗材较贵，医院会限制吻合器的使用，“我们不得不一针一线缝合”，在腹腔镜等手术中，李青不得不放弃“又快又方便”的吻合器，而选择传统手术方式。

2017年7月，国家卫计委办公厅等部门印发了《医用耗材专项整治活动方案》，要求重点整治一次性使用输注器具、一次性用导尿管（包）、起搏器类、吻合器等产品，重点监控高值医用耗材使用情况，对耗材使用超过同学科平均水平的医生，进行病例的追溯再评价，并根据评价结果进行约谈。

“没有药、更方便的手术没法做，患者也会抱怨。”但李青他们也面临“两难”。

江苏省人民医院副院长占伊扬曾在谈到“医疗控费”问题时也指出，不能一味地为了加强控费，而限制新药、新器材的积极使用，这样反而让患者得不偿失，“新耗材、新药虽然更昂贵，但通常质量更高、疗效更好”。

医保部门对医保进行总额控制，医保预算分配给每家医院的指标是有限的，超出额度的部分需要医院承担，因此，李青每次开会都会被提醒，“超支后医院医保又被扣了几百万”，而医院的负担则被转嫁到了医生身上。

“超过指标就要罚款，有的甚至是按超过费用的10倍进行罚款。”药占比、人均次费用、护理级别都是需要考量的，李青所在的科室每个月都要被扣掉1万多元，由五六名医生平均分摊。

“其他科室扣三四千也是经常的事。”李青的有些同事还因此辞职了。

“在整个链条里面，医生和医院很大程度上是被动的，其实更大程度的医疗支出在药品生产和流通环节。”江宇介绍，药品生产出来会想办法进入医院来卖，如果不从源头上去治理解决，只从终端控制，长此以往，不仅会打击医生的积极性，而且可能达不到控费效果。

占伊扬建议，完善当前的医疗控费指标体系，应建立动态管理机制，尤其是对新药和新器材设立科学的费用增长机制，加快分类确定控费要求并进行动态调整。

需要解决控费的动力

“治疗之余，需要考虑很多。”为了减少扣款，医生们不得不研究医保等各种政策，李青坦言，不可避免的就会出现“上有政策，下有对策”。

在和其他地区的医生交流过程中，李青就发现，面对普遍存在的指标压力，会有通过检查等其他费用来平衡药占比的情况，“其他费用高了，药品费用所占的比例就低了”。

“用药超了，就会让患者3天或一个星期就来复查，做个CT等。”在李青看来，这样与以前相比，病人的费用不见得会减少。

一位二甲医院的医生告诉记者，只强调指标结果，而不是整个医疗行为，难免出现“上有政策，下有对策”，过度医疗在公立医院中还是会存在，“医生的绩效收入还是和科室收入挂钩，不打掉药品和耗材回扣的经济链，费用很难真正控制下来”，因此现在的政策还需要完善。

“真正进行单病种付费的项目很少，拿一些本身花费就不高的疾病来实施，以应对上面的政策。”该医生以单病种付费举例来说明某些医生的“对策”，因为单病种付费不仅面临超额负担，还会降低科室收入。

江宇也认为，在不解决公立医院逐利性、不解决医保部门自身内在控费动力的前提下，控制药占比、控制整个医保的总额度，就会出现这种“上有政策，下有对策”的现象，达不到真正控费效果。

“现在用的是‘堵’的办法。”江宇指出，卫生总费用的决定因素主要是医生的行为，绝大部分行为都是由医生决定的，在逐利性驱使下，就会出现以药养医、以检查养医。

江宇也提出了疏导的办法，要控制医疗费用，需要改变医生的薪酬制度，由财政或医保把医生的工资大幅度提高，才能把其他虚高费用降下去。

李青也认为医疗控费的初衷是好的，但不应把责任转嫁到医生头上，而应该成立一个专门机构去统筹落实政策。

国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非曾在接受采访时表示，药占比、耗占比等指标，综合医院和专科医院之间、不同级别医院之间不具有可比性，按照单一的指标考核，不符合基本规律，因此，改革指标需要细致地层层分解，不可“一刀切”。

江宇告诉记者，我国现在的医保和卫生部门之间是一个对立的关系，医保部门没有控费的动力，“医保部门只控制自己那部分医保支出，对老百姓的医疗负担是没有动力去控制的”，这样的情况下，就会导致只能通过各个部门下指标的外部方式来控制医疗费用。

“各个部门目标、手段不一致。”要真正控制医疗费用，江宇认为部门间要形成联动的、合作的关系。

他进一步解释，最有效的控制办法就是改变目前财务管理分割的体系，所有医院的费用由同一个主体来支付，来对最终的控费结果负责。

（应采访对象要求，医生和患者为化名）

原标题：医疗控费：医生们的数学难题