于某某，女，15岁。前月患感冒，发热38.5℃，经用解热镇痛药和抗菌素类药物，体温降低，但低热不除，每天体温37.5℃左右，已20多天。血、尿常规，胸透，抗“O”测定等检查，均未发现异常。某医投以清热解毒中药，服2剂无效。
现症：时有头痛，微恶风，动则汗出，倦怠乏力，纳食不佳，二便正常。面色萎黄，精神颓靡，舌质淡红，苔薄白，脉寸浮缓，尺微弱。
处方：辨证：邪恋肌腠，营卫不和
治则：解肌退热
方药：桂枝汤
桂枝10克 白芍15克 红枣3枚 生姜6克 甘草10克，水煎服，2剂。
服1剂后热退，2剂服完诸症悉除。追访未再复发。
从学习经典的角度出发，上文发出的病案是有积极意义的，便于大家学习条文，理解伤寒第一方桂枝汤证的经方应用。但要是从临床角度出发呢，我觉得有几句话来说，以抛砖引玉，共引大家的争鸣。欢迎大家拍砖，一笑了之，可以争论，但勿上纲上线，没有其它问题，只有将中医发扬光大的一颗痴心。
第一句，关于如何在微信群中开展讨论。毛主席他老人家说过，不以结婚为目的的谈恋爱，就是耍流氓。那么，我也认为，不以提高中医疗效为目的的讨论，纯粹是瞎说；不以中医思维来辨证论治的争论，纯粹是瞎扯。讨论也好，争论也罢，目的既是交朋友（但不是谈恋爱，本人已婚），说得实在一点是为了提高咱们的临床疗效，说得崇高一点的是为了发扬祖国传统的中医事业。至于您谈了多少次恋爱，别人管不着，但如果是以耍流氓为目的的谈恋爱，最后绝对不会出现什么好结果。古人说，头上三尺有神灵，人在做天在看。如果您不信，那是个人自由，但是我信。需要说明的是，我没经过中医教育的系统培训，没上过中医药大学，中医理论基础很差，再加上性子直，说得不对的地方，冒犯了大家的言语，还望多多包涵。
第二句话，辨证的首要辨什么。我觉得，辨证首先要看整体，看体质，也就要看全局，看人整体，观人。中医从来不是看病的，中医是看有病的人，这一点是中医与西医的最大区别，也是大家都认同的观点。那么如何来辨证。我觉得最关键的，也是最重要的，要从整体上看分辨出外感和内伤，分出正邪的多少。外感伤其形，内伤伤其气。伤其外为邪有余，有余则泻之；伤其内为正气不足，不足者补之。此女，从感冒高烧后治疗，转为低热20余天，倦怠乏力，面色萎黄，精神颓靡，尤其尺脉微弱，其正气已伤，从标本两相上看，内伤无疑。脉象上应呈现出气口大于人迎之脉。刻下症中的头痛、恶风、汗出，虽然表现出与外感风寒所得之证颇同，但实则大不相同。外感有余之病，用泻法，内伤为不足，补法与之。前医以清热解毒中药无效说明，以外感从治已谬。所以李东恒指出“内伤不足之病，苟误认作外感有余之病，而反泻之，则虚其虚也。实实虚虚，如此死者，医杀之耳”。
第三句话，如何辨主症。这个病案的主症是什么？头痛、恶风、汗出？我觉得应当是长期低热不除，其它的都是这个症状的兼症而已。如果说刚开始，该女初患感冒，用桂枝汤来治疗的话，那么头痛、恶风、汗出作为主症无可辨驳，那么这里再拿来作主症，我才疏学浅，觉得在临床上不是那么可行。如果有表邪的话，此时也不过是虚人之上的表邪罢了，何主何次，很好分明。否则的话，无论从伤寒传经的角度，还是其它的角度，如此长时间的邪实而不致虚，我觉得可能性有，但不太大，至少病案显示是低热一直未除。何以造成的低热，是感冒治疗后使用镇痛药和抗菌素类药物形成的后遗症，早已从外感的实症转化成内伤虚证。
第四句话，如何读医案。我觉得读医案，最重要的要用中医思维来思辨。中医治的是人，不是病，这个思维很重要，盯着具体的病，说着西医的话，搞什么所谓的中西医结合，那是“香蕉”中医。盯着具体的病症，拿着西医的治病思路来读医案，这是学习中的大忌。因此，这里的中医思维很重要，建议诸位有时间认真听听高建忠教授的《谈谈中医临床思维》和马新童《论中医之临证观象》，如有机会，我会写专门文章来讲述这个问题，在此不做赘述。观今人病案，瞎编凑数居多，上世纪八十年代后的多为出名著书而定，名为弘扬经方，推广经验，实则私心作祟。我曾读某“著名年轻经方家”写得书，上面的病案，实在不敢恭维。就此病案而言，脉象自不必言，一把糊涂帐，什么脉浮缓，说明写病案的人，连中医的门都未进，至多是把伤寒条文背得熟而已，纯粹是为了写桂枝汤案而配上的。附上的条文来凑热闹，熟悉经典条文是有好处的，但如果用在论证写病案之人如何辨证上的话，则是挂羊头卖狗肉罢了，不值得我辈效仿。至于“服1剂热退，2剂服完诸症悉除”云云，各位在临床上自可辨别，反正我的临床实践不是如此。
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