恶病质临床中通常指的是蛋白质—能量营养不良极度消瘦状态,是因食物供应不足或者疾病因素引起的营养缺乏病。
长期饥饿状态或某些疾病引起机体极度消耗,代谢严重失衡胃肠功能紊乱,包括摄入、吸收、转化、利用多个环节失调,如:大面积烧伤、严重感染、脓毒症、癌症和一些难治的,慢性消耗性疾病,一但发展到恶病质状态,治疗难度很大,死亡率很高。
一、病因,发病机制和临床分型
根据病因可分原发性和继发性两种类型,原发性是因食物供应不足,蛋白质—能量不能满足生理需要。继发性是机体对蛋白质和能量的需求增加。
起病初期机体通过生理调节降低对营养素的需要,使机体在低营养水平的内环境中生存,但损伤程度加重,生理调节功能衰竭,便引起机体死亡。
1、消瘦型
由于能量严重不足所致。患者体弱无力,萎靡不振,脉搏细缓,血压、体温偏低,内脏器官萎缩,淋巴结易触及。
2.低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型,该型常见于长期蛋白质摄入不足或创伤和感染等应激状态下。
3.混合型营养不良,该型为最严重的一类营养不良,是由于蛋白质和热量的摄入不足和严重消耗性疾病所致。常见于大面积严重烧伤,晚期肿瘤和消化道瘘等病人。
二、恶病质的治疗
1、营养支持
营养支持对分解代谢的改善见效甚微,但可起到预防进一步恶化的作用。恶病质患者开始营养支持时,首先恢复细胞功能;然后逐步补充机体丢失的组织。
营养支持应包括三部分:生理需要量、近期累积营养消耗量,以及疾病恢复与组织合成所需额外的能量、蛋白质与其它营养素。
2、营养支持方法
为提高治愈率,应进行营养补充性治疗,根据患者能够接受的途径,可以分为经口进食补充、肠内营养喂养和肠外营养喂养或三种途径联合喂养。
但由于恶病质患者常常伴有低白蛋白血症或免疫功能低下,常常表现为无法经过正常胃肠道给予营养,因此营养支持的启动常常从肠外营养开始,给予基础需要量甚至更低量,旨在输入最基本的营养物质。
2.1.肠外营养支持
胃肠道功能障碍患者无法经肠道喂养,需肠外营养支持。肠外营养配方既要满足病人需要,又要避免缺乏或过量。随着胃肠道功能改善,可逐渐恢复肠内喂养,停用肠外营养。
2.2.肠内营养支持
若病人无法自主进食或吞咽困难,而胃肠道功能良好,可经胃或空肠进行营养支持。肠内营养配方选择需同时考虑肠道耐受性和能量营养素需要量。肠内营养支持开始滴速为20~30ml/小时,一般在3~5天内增至全量。标准肠内营养配方所含电解质、矿物质和微量元素为机体基本需要量。
3、调整水电平衡
严重的营养不良患者常伴有脱水等表现,但典型的脱水征象常由于存在水肿而被掩盖。常有腹泻或呕吐、口渴、尿量少、脉搏弱而快、血压低、四肢冷、神志不清等症状。
恶病质的相关治疗还需要多个层面的营养支持。如:⑴抗恶心、呕吐药物;⑵抗心血管药物;⑶肌酸;⑷促合成药物;⑸氨基酸;⑹-3脂肪酸;⑺抗氧化剂;⑻抗癌症恶病质的药物
三、恶病质患者营养支持的并发症
恶病质患者应该进行合理、积极的营养支持。不合理的营养支持方式、途径及内容也容易带来营养支持相关并发症。
其中肠外营养并发症,可分为静脉导管相关并发症、代谢性并发症以及脏器功能损害和代谢性骨病等并发症。因此,在肠外营养期间需要操作规范、严密定期监测和精心护理对于并发症的预防、发现并及时处理尤显重要。
肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法,但如果长期使用不当,也会发生一些并发症,临床中常见的肠内营养并发症主要有机械、胃肠道、代谢及感染的等几方面因素。
四、再喂养综合征的预防与治疗:
再喂养综合征是指恶病质病人在进行营养支持后出现的代谢、生理改变的现象,表现为磷、钾、镁及糖代谢异常、维生素缺乏、体液潴留等。
处理再喂养综合征的最好方法是预防,尤其是在长期处于恶病质状态的患者,在营养支持实施前首先要纠正电解质失衡,再慢慢恢复循环容量,密切检测心脏衰竭的表现。
营养支持应从低剂量开始,循序渐进,同时密切监测水、电解质平衡及代谢反应。这样可以避免高胰岛素血症、细胞内电解质转移及临床上再喂养综合征的发生。
作者:孙永华 陈伟 周业平
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