本章你将学习到怎样制定首次会谈的结构，包括：
讨论患者的诊断
进行心境检查
设置目标
开始处理问题
设置家庭作业
安排家庭作业
引出反馈
首次会谈的目标和结构
治疗师开始首次会谈之前，应当回顾在首次评估诊断中对患者的评估，并在会谈的过程中牢记初始概念化和治疗计划，以便在有需要时改变治疗方针。治疗师首次会谈目标是：
和患者建立信赖关系，将他们的困难正常化，并给与患者希望
通过教育患者认识到他们的心理障碍、认知模式、以及治疗过程，来帮助患者进行治疗的社会化
收集额外的资料来帮助治疗师对患者进行概念化
建立目标清单
开始解决患者的重要问题（或者对患者进行行为激活）
为了实现这些目标，治疗师将使用如下的形式：
第一次会谈的初期阶段
1、设置议程（并给出这样做的理由）
2、进行心境检查
3、获取患者的最新信息（自评估以来）
4、讨论患者的诊断并进行心理教育
第一次会谈的中间阶段
5、确认问题和设置目标
6、教育患者了解认知模式
7、讨论问题
第一次会谈的结束阶段
8、给出或者引出总结
9、回顾家庭作业
10、引出反馈
一、设置议程
首次会谈，治疗师一开始可以先问候患者，然后设置议程。这样做可以减轻患者的焦虑，让患者快速明确治疗预期。治疗师可以给出设置议程的理由，同时确认患者同意治疗师提出的一起。
设置议程——给与理由——进行合作——了解彼此——行为激活——引出反馈——多做一些事情——给出理由
解释治疗师要设置议程的基本原理可以使患者更清楚治疗过程，并且能够让患者积极参与到结构化的、有效的治疗中去。
患者可能希望在会谈中自有讨论他们头脑中出现的东西，而不是结构化的内容或者被咨询师打断。此时你该怎么做？首先，你需要让患者参与到治疗中来，这样他们才愿意下次继续治疗。如果你认为尝试说服患者遵守设置的议程会危及他们做出的承若（和他们的约定），尤其是在首次会谈，你可能需要多花费一些治疗时间。如果患者不愿意，你可以和患者讨论他们想谈的事。下一次会谈，你就会发现，这样做是否能显著地减轻他们的痛苦。如果不是，那么他们下一次就会更有动力，至少用部分会谈时间来讨论治疗师认为可以帮助他们的重要的内容。
我的理解，谈论来访想谈的事，也挺好啊，因为事情便是情境，在情境中觉察来访者的自动思维，情感以及生理反应，进而挖掘来访者的看待事件的态度、规则、假设逻辑，可以推导出来访者的中间信念，进而让来访者说出自己的核心信念，治疗也一样有效不是吗。
二、心境检查
设置议程之后，治疗师接下来将进行心境检查。除了要求萨莉亚简短报告自上次会谈后到现在的心境，治疗师还需要很快地回顾一下她在会谈之前填写的症状自评量表（贝克抑郁量表、焦虑量表和绝望量表）。
问：如果患者无法得到症状自评量表的结果，如果它们不适合患者，又或者如果他们不愿意填表，你可以在首次会谈或下次会谈中教他们使用0-10分的等级来评定自己的心境。“请你回想过去一周的情况？如果0分意味着完全不抑郁，10分意味着你遇到过的最让你抑郁的情形，那么上周绝大部分时间你的抑郁分数是多少？”或者你可以问患者：“你能告诉我你这周的抑郁情况吗？你是想形容为轻度、中度还是重度？和前几周相比你的心境如何？”
三、获取患者的最新信息
进入会谈的下一部分，治疗师要询问患者是否还有没提到的重要问题，应该放在会谈中优先讨论。然后治疗师将探寻患者本周的积极体验。
治疗师如何确定哪些问题是紧迫的，哪些不是？你需要确定患者受问题困扰的程度，以及患者是否真的急需解决它（例如，不解决它会导致患者或他人受到伤害，或者危及患者的生活）。大多数问题，特别是长期问题的讨论（比如在家里的事务或者同家庭成员之间的争吵）可以推迟到随后的会谈中去，这样你可以按照需要进行首次会谈。
在治疗早期你询问患者最新信息时，他们通常只报告消极的体验。这时你可以问：“这周发生了什么好事吗？”或“哪怕只有一点点，这周的哪些时间你感觉好一些？”毫无疑问，因为抑郁使患者仅仅关注于消极的方面，这些问题将有助于他们更清晰地看到现实。
四、讨论诊断
多数患者想知道他们的总体诊断，来确定你不会觉得他们奇怪或异于常人。通常情况下，避免给患者贴上人格障碍诊断的标签是比较好的做法。治疗师最好说一些通俗易懂的话，比如“看起来似乎去年一整年你都很沮丧，而且人际关系和工作方面的额问题长期困扰着你”。提供给患者一些有关他们症状的初步信息同样是非常适合的，这样他们能够将自身的一些问题归因于障碍，而不是性格（“我好像出了点问题，我只是身体不舒服”）。
每个患有抑郁症的人，他们还需奥像是带着黑漆眼睛看待自己、世界和未来（抑郁的认知三联组）。这副黑眼镜让每件事看起来都很灰暗而且很绝望。我们治疗中的一部分工作就是要擦掉黑漆（手势），帮你更真实地看待事物……我说清楚了吗？
最后布置家庭作业：
“如果我开始觉得自己又懒惰又没用，就提醒自己，我确实患了名为抑郁的疾病，它让我做事情很困难。随着治疗开始起作用，我的抑郁将会消失，然后情况就会逐渐好起来。”
想起叶嘉莹先生的话“在苦难中保持自己诵读的节奏”。其实节奏就是最好的治愈，让来访者完成家庭作业的阅读，也是保持诵读的节奏，是会扰动潜意识的，影响自动思维的表达。
问：如果患者不承认这种类比，怎么办？
答：一些患者会说：“没错，但肺炎是一种生理疾病。”对此，一个好的回答包括患者体验到的具体抑郁症状：“抑郁同样是生理层面的；它是伴随着实际症状的实实在在的疾病。就现状而言，仅仅感到难过或者心情糟糕并不是疾病。但这并不是你所体验的全部。你一直感到难过、沮丧和绝望；你会苛责自己，几乎没有什么还能提起你的兴趣，你总是从活动中退出；你的睡眠和精力搜到了影响。从这一点上我就知道你确实患病了，完全想肺炎一样真实。”
五、确认问题和设置目标
治疗师接下来将聚焦于特定问题的确认。作为合理的拓展，你可以帮助患者把这些问题转化为目标，并在治疗中对目标进行工作。
更加快乐的目标过于笼统。思考如何帮助患者变得更加快乐是非常困难的，因此我要求萨利使用行为术语把自己认为的“更加快乐”具体化。
治疗师：加入你更快乐而不感到抑郁，你会做些什么？
患者：我想我会像去年一样，参加一些学校活动……我会做更多有趣的事，而不是一天到晚像现在这样沮丧。
治疗师：很好，我回把这些加入目标清单：参加学校活动以及做更多有趣的事。
目标清单：
1、改善学校功课
2、减少对考试的担忧
3、花更多时间和朋友在一起
4、参加学校活动
5、做更多有趣的事
我想到了意志的三个步骤，确立目的，克服困难，实现目标。
心理是对客观现实的反映，为什么实现不了目标，主要是目标的设置不合理，不能客观反映现实。
这样做能使治疗步骤更为合理，同时把握治疗的正确方向。
六、教育患者了解认知模式
首要会谈的一个重要特色是，最好通过患者自身的例子帮助他们认识到自己的想法如何影响到自己的反应。
“现在你脑中在想什么？”把首次会谈的一部分用来进行心理教育，了解触发情境，自动思维或意象，以及反应（情绪层面，行为层面以及生理层面）之间的联系，可能会容易一些，对新手咨询师也是如此。
治疗师：“好，我们来画一个图怎么样？你刚才给出了一个很好的例子，说明了在特定情境下你的思维如何影响着你的情绪。你现在清楚了吗？你怎么看待这种情境引起了你的自动思维，而自动思维又影响着你的感受？”
“你能否用自己的话告诉我思维和感受之间的关系？”
患者：“好，看起来我的思维影响了我的感受。”
其实就是在发生知觉重组。
七、问题讨论或行为激活
训练看待问题的不同方式，或者提供患者可以解决问题的具体步骤，治疗师要注意增加患者的希望，这样治疗将会更有效。
克服抑郁产生的被动性，以及制造体验愉悦和掌控感的条件对大多数患者来说是必不可少的。
八、结束会谈的总结和安排家庭作业
九、反馈每次会谈的最后一部分，至少在初期治疗阶段，治疗师应该寻求患者的反馈。
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