医生随笔（324）吓唬谁呢？看个耳朵毛病，医生你整出个鼻咽癌来！

医生随笔（324）吓唬谁呢？看个耳朵毛病，医生你整出个鼻咽癌来！

清明时节在民间就有鬼节之意。传说这一天很多鬼神游魂出没，邪门的事情时有发生。在广东地区的本地人，不是万不得已这一天不会进医院看病。

倒不是迷信，老广就喜欢图个好彩，盼个吉利。

清明节一大早，天空还飘洒着毛毛雨。这天气似乎很识人性，在这个节日里送上了恰当的环境氛围。

“这样的天气应该没有多少人来看病了吧。”我一边打开诊室门，一边琢磨着异想天开的事情。

“医生，我右耳闷塞不适一周了，听声音好像塞了棉花似的，半边头麻麻的，烦死人了。”一个四十岁左右中年男子，顶着大肚子。

“有右侧鼻塞吗？”我职业习惯地询问一下病史。

“你没说我还没注意到，是有鼻塞不适。”中年男子几乎记起来天大的事情一样“每天早上起床吐第一口痰，总是伴随着鲜红色的血丝。”

“比如还有复视之类的吗？”我似乎想到了一个诊断，但没有十分把握，继续给中年本地男人解释“也就是看一个物品变成两个影子”。

“四十岁，广东高发，单侧耳闷塞不适，听力下降，晨起回吸性血痰……”这几个信息点在我的脑海里串联起来。把我的小孩诊断思维和鼻咽癌连接一起。

“你应该做一个鼻咽镜检查，明确鼻咽病情。”我给中年男子触诊到颈上深部肿大且活动度差的淋巴结之后，把我的初步医学建议告知患者。

“你有没有考错啊！”中年男子不耐烦地嚷嚷着“我耳朵不舒服，你叫我去检查鼻子，到底会不会看病呢？庸医都会头疼医头，你连庸医都不如——耳病检查鼻子。是不是想钱想疯了？”

“你的临床症状提示我要排除鼻咽部肿瘤的可能性。”我的解释在他一长串发难中，几乎没有喘息的机会。

“鼻咽癌个头。呸呸！”中年男子基本没有接受医嘱之意。愤然而去，还扬言要把事情曝光到网络上，让我职业生涯从此不再。

中年男子愤愤不平地离开了不知道多久，因为我要继续门诊工作。

“医生，你还是给他检查吧，近段他打呼噜更响了，吵得我一晚上基本无法睡眠。”中年男子再次回到诊室的时候，身边多了一个中年妇女。

“取个病理标本检查吧！”我在电子鼻咽镜下看到了右侧咽隐窝有占位病变，表面粗糙，触之容易出血，经验告诉我自己，眼前的中年男子几乎没有怀疑鼻咽癌的不可能性。

“听医生安排。”中年男子似乎突然间就没有了之前不依不挠的模样。

三天后。

我如往常一样在接连不断地接诊患者。中年男子拿来了病理检查报告——低分化鳞状上皮细胞癌。

他像拿到一张死刑判决书一样，泄气的皮球。

“你到肿瘤专科医院进一步就诊吧。”我一边接过来检查单，一边迅速浏览报告图片。

看着中年男子落寞离开的一瞬间，我心中回忆起鼻咽癌的相关资讯。

鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国广东、福建、云南和广西地区高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。

常见症状

鼻塞，涕中带血，耳闷堵感，听力下降，复视，头痛

病因

1.遗传因素

（1）家族聚集现象 许多鼻咽癌患者有家族患癌病史。鼻咽癌具有垂直和水平的家族发生倾向。

（2）种族易感性 鼻咽癌主要见于黄种人，少见于白种人；发病率高的民族，移居他处（或侨居国外），其后裔仍有较高的发病率。

（3）地域集中性 鼻咽癌主要发生于我国南方五省，即广东、广西、湖南、福建和江西，占当地头颈部恶性肿瘤的首位。东南亚国家也是高发区。

（4）易感基因  近年来，分子遗传学研究发现，鼻咽癌肿瘤细胞发生染色体变化的主要是1、3、11、12和17号染色体，在鼻咽癌肿瘤细胞中发现多染色体杂合性缺失区（1p、9p、9q、11q、13q、14q和16q）可能提示鼻咽癌发生发展过程中存在多个肿瘤抑癌基因的变异。

2.病毒感染

1964年Epstein和Barr首次从非洲儿童淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）的活检组织中建立了一株可以传代的淋巴母细胞株。电镜下可见疱疹型病毒颗粒。由于它具有与疱疹病毒家族其他成员不同的特性，故命名为Epstein-Barr病毒，即EB病毒。

从鼻咽癌组织中可分离出带病毒的类淋巴母细胞株，少数在电镜下可见病毒颗粒。免疫学和生物化学研究证实EB病毒与鼻咽癌关系密切。EB病毒抗体滴度的动态变化和监测，可以作为临床诊断、估计预后和随访监控的指标。

除EB病毒外，其他病毒如冠状病毒等，也被认为参与了鼻咽癌的发生发展过程。

3.环境因素

有报告显示移居国外的中国人，其鼻咽癌死亡率随遗传代数逐渐下降。反之，生于东南亚的白种人，其患鼻咽癌的危险性却有所提高。提示环境因素可能在鼻咽癌的发病过程中起重要作用。

流行病学调查发现，广东省鼻咽癌高发区内的婴儿，在断奶后首先接触的食物中便有咸鱼。另外，鱼干、广东腊味也与鼻咽癌发病率有关。这些食品在腌制过程中均有亚硝胺前体物亚硝酸盐。人的胃液pH值在1～3时，亚硝酸或硝酸盐（需经细胞还原成亚硝酸盐）可与细胞中的仲胺合成亚硝胺类化合物。这些物质有较强的致癌作用。

某些微量元素，如镍等在环境中含量超标，也有可能诱发鼻咽癌。

临床表现

（1）涕血和鼻出血 病灶位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物时，轻者可引起涕血（即后吸鼻时“痰”中带血），重者可致鼻出血。肿瘤表面呈溃疡或菜花型者此症状常见，而黏膜下型者则涕血少见。

（2）耳部症状 肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区，由于肿瘤浸润，压迫咽鼓管咽口，出现分泌性中耳炎的症状和体征：耳鸣、听力下降等、临床上不少鼻咽癌患者即是因耳部症状就诊而被发现的。

（3）鼻部症状 原发癌浸润至后鼻孔区可致机械性堵塞，位于鼻咽顶前壁的肿瘤更易引发鼻塞。初发症状中鼻塞占15.9%，确诊时则为48.0%。

（4）头痛 是常见的症状。临床上多表现为单侧持续性疼痛，部位多在颞、顶部。

（5）眼部症状 鼻咽癌侵犯眼眶或与眼球相关的神经时虽然已属晚期，但仍有部分患者以此症状就诊。

鼻咽癌侵犯眼部常引起以下症状和体征：视力障碍（可失明），视野缺损，复视，眼球突出及活动受限，神经麻痹性角膜炎。眼底检查视神经萎缩与水肿均可见到。

（6）脑神经损害症状 鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多，嗅神经、面神经、听神经则甚少受累。

（7）颈淋巴结转移 颈部肿大之淋巴结无痛、质硬，早期可活动，晚期与皮肤或深层组织粘连而固定。

（8）远处转移 个别病例以远处转移为主诉而就诊。

（9）恶病质 可因全身器官功能衰竭死亡，也有因突然大出血而死亡者。

检查

1.前鼻镜检查

2.鼻咽镜检查

对诊断极为重要。鼻咽纤维镜或电子鼻咽纤维镜检查 一种可弯曲的软性光导纤维镜。从鼻腔导入（表面麻醉后），能全面仔细地观察鼻咽部，可行照相、录像及活检，是检查鼻咽部最有效的现代工具。

3.病理检查

（1）活检 可采取经鼻腔径路或经口腔径路。活检如为阴性，对仍觉可疑者需反复行之，并密切随诊。

（2）颈淋巴结摘除活检或颈淋巴结细胞学穿刺涂片检查 若颈侧淋巴结肿大，且质硬者，应作颈淋巴结穿刺涂片检查。若鼻咽部无明显可疑病变，须考虑淋巴结摘除活检。

（3）鼻咽脱落细胞学诊断 取材恰当，即时固定，染色和检查，可补充活检之不足。以下情况较适合本检查：治疗过程中定期检查以动态观察疗效；对于隐性癌者，可在多个部位分别取材送检；用于群体性普查。

（4）细针抽吸细胞学（FNA）检查 FNA对转移性鼻咽癌的诊断是非常有价值的，如颈部淋巴结受累，用此方法可以对原发肿瘤进行评估。它具有安全、简便、结果快速、可靠等优点。

4.CT扫描

5.磁共振（MRI）检查

6.EB病毒壳抗原-IgA抗体检测

治疗

鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性，放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌，病程较晚以及放疗后复发的病例，手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。