某女士在医院做了结肠手术,术前术后医生护士都没发现异常,但是到了第三天晚上,该女士感到疼痛难忍,上厕所时居然排出了三块纱布。这时,医院的工作人员才发现手术中出现了医疗失误。
某地区组织事业编招聘考试,考生拿到试卷后发现试卷上居然印着答案,考试因此而作废。事后调查发现,原来是指定出题机构的工作人员在印刷前没有认真核对,错将带答案的文件发给了印刷厂,而印刷后又没有认真检查,导致事故发生。
在美国,导致人死亡的十大头号敌人中,排在第三位的居然是医生犯的医疗错误,其他才是心脏病、癌症等严重的疾病。
举个小例子,有位妇女因右输卵管宫外孕感染去做手术,医生却错将她健康的左输卵管切除了,导致这位妇女再也无法自然受孕。
这些看起来匪夷所思的小错误、小失误,为什么会在各行、各业、各国都频频发生呢?一位哈佛医学院的教授经过调查,给出了答案:导致这些失误发生的原因,是缺少正确、安全、可靠的清单。
这位医学教授就是被《时代周刊》誉为2010年“全球最具影响力人物”的阿图葛文德,一位印度裔的医学教授。他曾是白宫最年轻的健康政策顾问,还曾被查理芒格大力褒奖。
而查理.芒格褒奖他的原因,就是因为他写的这本书——《清单革命》。芒格说:这(本书)对社会非常有用,我要送给葛文德医生一份礼物——两万美元的支票。
虽然《清单革命》备受芒格推崇,但在阿图葛文德教授最初推广自己的清单计划时,却受到了许多医疗机构和医生的抵制,没有人相信一份小小的清单可以起到至关重要的作用。甚至有医生说:让我们忘掉这些事务性工作,把更多的精力分给病人吧。
但是,经过葛文德的努力,这个清单项目在全世界8个城市进行了推广,效果非常显著。在这些城市的医院里,清单计划使死亡率降低了47%,比各种特效药物都管用。
这是为什么呢?
葛文德教授认为,对于科学高度发展的现代人类社会而言,那些由于不懂、不会、不掌握而带来的“无知之错”越来越少,更多都是由于没有正确使用知识、技能带来的“无能之错”。也就是我们本来都知道这事该怎么做,只是在做的过程中出了纰漏,导致了错误。
葛文德教授认为,如果说“无知之错”是可以原谅的话,那么“无能之错”就是不可以被原谅的。比如,前段时间某公司组织了一个大型庆典活动,邀请了国内外的许多业内专家。
然而在这么重大的活动上,主持人讲到一半时,话筒却不响了,工作人员检查了所有的线路,也没发现问题。活动结束后,工作人员拿过这个坏了的话筒进行检查,发现只是电池没电了而已。
原来,由于彩排时使用时间太长,所以电池耗费较多,等到活动正式开始时电就用光了。虽然这个小失误不算什么大事,却让活动组织方脸上无光。
大家事后复盘时发现,对于话筒检查这一项,不仅没有明确列在活动组织内容里,更没有指定负责人,才导致出现了这么低级的失误。这样的失误就是所谓的“无能之错”,是完全可以避免的不该发生的错误。
而避免发生“无能之错”的办法就是——建立一份安全、正确、高效的清单。尤其是在人命关天的医疗系统中,医生护士每天面临着大量繁杂、艰巨的手术和护理任务,而由于人自身的局限,就算是专家也不可能记住并正确处理所有的细节,因此发生失误就无法避免。比如因为医生没有严格执行术前消毒程序,导致病人因术后感染而死亡。
葛文德教授认为,现代医学面临的最大困境不再是医术水平,也不再是医疗条件,而是越来越复杂的医疗知识对医生能力的挑战,以及高强度工作带来的紧张、压力和麻痹大意。
而这样的失误绝不仅仅出现在医疗领域,从建筑到生产,从金融到商业,从驾驶飞机到活动运营,需要我们避免的“无能之错”比比皆是。而造成“无能之错”有两方面最重要的原因:
第一是大脑不能记住所有的事情,中国有句俗话“好脑子不如烂笔头”。所以,用清单可以解放大脑,外包大脑记忆的工作。
第二是人不是机器,各种压力、紧张或者记忆问题,都会让我们产生麻痹大意的状况。而用清单可以保证任何时候、任何重要的环节都不被遗漏,提高工作业绩水平。
因此,无论你是从事哪种工作,都需要对自己的业务领域进行一番认真梳理,制订出合理的工作清单,让它在关键时刻弥补工作失误,同时也让工作更加科学、轻松、高效。这就是清单带来的革命。
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