一、发生部位
卵巢、宫骶韧带最常见，腹腔镜检查是确诊盆腔内异症的标准方法。
二、症状异同：
子宫内膜异位症（endometriosis）典型症状：
疼痛（70-80%）、不孕（50%）、月经异常、盆腔包块。
子宫腺肌症（adenomyosis）症状：
经量过多、经期延长（45-50%）和逐渐加重的进行性痛经（25%），35%无典型症状。
三、辅助诊断工具的作用：
B超是诊断卵巢、膀胱、直肠内异症的重要方法，可确定异位囊肿的位置、大小、形状，诊断灵敏度和特异度均在96%以上。但当第一次发现卵巢囊肿、尤其是“无回声”且直径＜5cm时，若无急诊手术指证，可在下次月经D5-7复查B超了解囊肿情况，以排除生理性囊肿，避免不必要的手术。
CA125诊断内异症的敏感度和特异度均较低（大于100IU/ml提示显著升高，大于200IU/ml应警惕恶变），卵巢癌、盆腔炎也可增高，所以缺乏诊断价值。但可作为动态监测异位内膜病变活动情况的指标，用于评估疗效、预测复发。
内异症的恶变率低于1%。
手术术野下用于内异症分期的量表：
用于分期的量表
四、疼痛的可能机理：
子宫内膜异位病灶存在嗜神经分布现象，提示正常分布的神经损伤及其异常增生，可能是其疼痛的机制。子宫神经损伤往往发生在子宫和阴道连接部以及双侧宫骶韧带，这些区域正是盆腔神经纤维集中分布的区域。
五、治疗：
1.（A类证据）GnRH-a：相当于暂时性药物性卵巢切除。
月经D1皮下注射，每隔28d一次，共3~6次。疗程以6个月为宜，因为3个月疗程不能降低疼痛复发率。
同时因为卵巢激素低，会出现更年期症状（潮热、阴道干燥、性Y低下、失眠及抑郁），故用药3个月以上多主张应用“反加方案”（add-back hormone replacement therapy），将体内雌激素（雌二醇）的水平控制在30-40（45）pg/ml，这样既没有达到子宫内膜生长的响应阈值，也不引起更年期症状及骨质流失。这一理论基础是“雌激素窗口理论”，即不同组织对雌激素的敏感性不同，由Barbieri RL在1992年在《美国妇产科学杂志》发文提出假说。
推荐方案：
①雌孕激素联合：雌激素0.3-0.625mg/d+醋酸甲羟孕酮2-4mg/d；
②替勃龙1.25mg/d。
2.（B类证据）曼月乐环（LNG-IUS）：在宫内稳定释放左旋-18-甲基炔诺孕酮，20ug/d，总量52mg，有效期5年。
3.（A类证据）孕激素：
孕激素可直接作用于在位或异位的子宫内膜：①降低内膜增殖能力，使内膜向蜕膜转化，导致内膜萎缩；②另外还可反馈性抑制垂体，从而降低体内雌激素水平。
可使92%患者痛经缓解，89%患者慢性盆腔疼痛缓解。
4.（B类证据）口服避孕药（oral contraceptives），假孕疗法。
5.丙戊酸钠缓释片（组蛋白去乙酰化抑制剂）：
对子宫内膜细胞具有抑制其增殖的作用，可以抑制肌细胞生成，这正是其可以使子宫缩小的可能机制，同时可通过抑制TNF-a接到的组织因子及VEGF血管生成因子的表达，从而具有抑制异常子宫出血的作用。500mg tid po，越痛获益越多，目前缺乏更大规模的临床证据。
六、内异症诊治流程图
七、参考文献：
1.Barbieri RL. Hormone treatment of endometriosis: the estrogen threshold hypothesis. Am J Obstet Gynecol, 1992, 166(2): 740-745
2.《子宫内膜异位症》第二版 徐丛剑、郭孙伟主编 2015年7月
3.《妇产科学》规培教材 杨慧霞、狄文等 2016年2月
2020年5月15日
半夏长安
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