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从拒赔到通融赔付,一个非从业者的亲历

从拒赔到通融赔付,一个非从业者的亲历

作者: 木登心语 | 来源:发表于2019-05-14 23:23 被阅读0次

           一直想把这个故事记录下来,能争取到这样的结果,实属不易。

           故事是从2017年8月31号开始的,这一天我给家人投了一款某公司的百万医疗保险。

           2018年端午节前后,家人身体不舒服,经常咳漱,并且有血。随后去县医院检查拍过片子,检查出肺部有一个阴影,医生表示,需要进一步去到省城复查。因为还在检查阶段,所以我们兄弟俩商量着一个人先回省城陪着做检查。因为当时的结果也是不清晰,但看着这份最高可以报销400万医疗费的保险,心里还是多了一些安定。

          6月底就开始在安医附院做了PET-CT,确诊了是肺部的恶性肿瘤,并确定了7月4号手术。早上7点的手术,到12点左右结束,手术很顺利,出了手术室直接就进了普通的病房。后来的病理报告显示肺部恶性肿瘤,T4N0M0。仅仅是肿瘤比较大,没有扩散没有转移。这或许是最大的不幸中的仅存的一点幸运了。

            我整理好资料,在8月11日,在APP上传了资料,保险公司也及时立案了,并表示:标准案件五个工作日内反馈。关于这一点,我们后面还会再次提到,也是最终反败为胜的关键点。

           期间等了快一个月,中途也有催过代理人,但显然并没有什么用。最后,我在9月10日的上午,接到了代理人的电话,代理人说因为家人之前有过高血压,投保时未告知,所以保险公司给的结果是:这一次的医药费保险公司按照保险责任全部赔付,然后解除合同,核赔的人员下午会联系我。关于高血压这个事情,我也和家人确定过,2016年确实有过一次在县城医院的住院史,但是关于住院时血压的测量结果,他确实不记得了。

           因为提前就知道有人打电话给我,所以在等在电话来之后,就开始了录音。其实说来也有点奇怪,核赔的工作人员是用自己的手机打电话给我的。当时的情况下是我已经不信任代理人了,所以我自己开始学习相关的保险知识。我开始就和他讲《保险法》的十六条:

           我的主要逻辑是:先定性,投保时我并非故意隐瞒高血压的病史,我在外工作5年,高血压这种对生活也没啥影响的疾病家人不告知也实属正常;

           其次就是哪怕普通人的常识也都知道高血压不会导致肺部恶性肿瘤,这是两个完全不同的系统疾病,我也咨询过主治医生,同样也是肯定的回答。那既然过失导致的未如实告知对恶性肿瘤发生没有所谓的严重影响,所以我认为:在保险公司没有解除合同之前的医疗费都需要赔付,那个时候家人正在医院做术后的辅助治疗。业务员可能是没见过我这样的客户,有点懵,说回头联系我。

           隔了一两天,核赔人员联系我,这次用的是座机,说不能同意我的要求。具体的理由我不记得了。我有点生气,我又不是在撒泼,要的也都只是合理的一些东西。核赔人员后来联系了家人,那时我在场,就直接把电话挂了。

          又隔了一两天,我觉得这个事始终要解决,就给核赔的座机打了电话,讲明身份后,换了一个工作人员和我对接,这期间也不是特别的顺畅。这个理赔弄到现在其实我都想放弃了,确实心累。那应该是我人生二十多年最辛苦的一段时光了。早上早起陪家人去医院,上午在医院看点滴,吃完午餐,下午去公司上班到晚上九点多,幸运我有一帮很好的同事,理解配合我都时间。心里还是会受到拒赔这个事的影响,很难受,很绝望,你永远也无法预知,明天医护人员会递送一张多少金额的欠费单给你。

           最后换了第三位理赔人员Y先生和我联系,和他的沟通很顺畅,我表明我的要求后,他也做了肯定的回答,而且说帮我争取到了最大的权益,合同到9月20日解决,那之前的医疗费都可以进行赔付。我好奇为什么不能赔付到这次住院结束,Y先生说:因为保险法同样规定,保险公司必须在30天之内完成拒赔,不然就不能再拒赔了。

           我说让我考虑一下,那个时候,我已然觉得这已经是能争取到的最好结果。恰逢9月16日,超强台风“山竹”袭击深圳,9月18日我同意了上述的结果。但当天晚上我的邮箱收到一封保险公司发的拒赔通知书,具体如下:和我与Y先生聊的内容大相径庭。

           感觉被耍了一样,于是像保险公司400客服投诉,这个还是蛮有用的。一个小时后,Y先生就回复,系统自动发送了邮件,但是以我和Y先生之间的结果为准即可。

           这个期间,我在京东上买了一本《保险法》,我意识到我需要一些工具来辅助我,其实也不是没想过找寻一些理赔的人员咨询一下,但是没有这方面的资源。

           这个是我买回的《保险法》的十六条,明显比我在网上搜的保险法内容多不少。

           我重新核算了一下,从8月11日,保险公司收到材料立案,理赔页面显示5个工作日给予反馈。那么到8月18日,就过了,而家人手术的记录上就写着多年高血压病史,保险公司就应该知道这个事。从8月18日到9月18日,是32个自然日。

           虽然我和保险公司的理赔人员一直在说解除合同的事情,但是最终的官方拒赔文件是在9月18日晚才送达。

           再之后,我就开始和Y先生沟通该事宜,进展也绝非顺利。但是本着争取最好的结果,最坏也不过维持原先的定论,怎么都行的想法,我还是很有战斗力的。

           保险公司坚持认为他们是8月23日发现拒赔事宜的,我是表示不认可的。而且我的举证也是很有说服力的

           到最后即将放弃的时候,给Y先生发了这段话,

           没几天Y先生用400的客服电话联系我说,最后的讨论结果是:合同可以继续续保,保险公司正常理赔,但是对心脑血管疾病除外。

           这个是我最后收到的核保意见函,看到后,真觉得所有的努力没有白费,所有的辛苦都值得。并且我保留了一个读书人应该有的体面和风度。

           特别要强调的是:作为投保人,投保健康险时一定要谨慎,关于健康告知的内容在,这也是投保时必不可少,也可关键的步骤。

           不要听信销售的一定会赔付。一年期的医疗险不同于长险,有两年不可抗辩可以做部分保护,医疗险没有的,说拒赔就拒赔了。不要存在一点点侥幸的心理,保险公司可以查到30年的住院记录,15年的门诊记录。

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