腹部手术术后常见并发症的防治
【关键词】 腹部手术；术后并发症；防治
腹部手术是外科中施行次数最多的手术。本文重点论述腹部手术后可能发生的共同性的部分并发症。其中疼痛、切口感染、肺不张、肺炎等较常见；腹膜炎、腹腔脓肿、静脉血栓、切口裂开等对患者的康复影响颇大；休克、血凝障碍、急性胃扩张、急性胰腺炎可直接影响患者的生命安全。但这些并发症如外科工作者细致地工作，多数都可以预防。只要术后仔细观察、细心处理是可以及时诊断和治愈的。
1 疼痛术后医学专用作用
一旦消失，手术部位开始出现疼痛，任何微小的动作都可使其加重。急性发作的疼痛常提示组织有潜在损伤的存在。在运用止痛药物前要仔细查体，防止掩盖其他症状，一般在术后48h内，可给予度冷丁50——100mg或吗啡8——10mg,肌肉注射，疼痛持续者，必要时4——6h后可重复1次。
患者自控镇痛是患者根据疼痛的程度自己给予药物，具有用药方便、及时、个性化、镇痛效果确实、副作用小、符合患者心理等优点，是目前常用的镇痛方法。PCA的给药模式有：（1）单纯PCA:患者完全自控，感觉疼痛时或活动引起疼痛前自行按压给药键；（2）持续给药+PCA:持续输注一定的背景剂量，维持一定的镇痛程度，患者感觉疼痛时或活动引起疼痛前自行按压给药键；（3）负荷剂量+持续给药+PCA:先由医务人员给一个负荷剂量，再持续输注一定的背景剂量，患者感觉疼痛时或活动引起疼痛前自行按压给药键。
2 术后出血
2.1 腹腔内出血
原因是血管结扎不够确切或腹腔内有感染或吻合口瘘，使裸露的血管受腐蚀而出血。如果术后发现患者有失血的临床表现，腹腔引流管又有较多的新鲜血引出即可确诊。非手术治疗多难奏效，多数应立即再手术止血。
2.2 消化道出血
正常情况下上消化道手术后可有少量出血，一般24h不超过300ml.24h的出血多为手术造成，如结扎线过松、连续缝合针距过大、缝合处黏膜撕裂等；术后4——6天的出血多为吻合口处黏膜坏死脱落；若出血发生在术后10——20天，多为缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致。
3 静脉血栓及柿栓塞
腹部手术术后，由于卧床、肥胖、年龄、慢性心功能不全、妊娠等因素可增加血栓栓塞的危险。浅静脉血栓常有红、肿、热、痛等浅静脉炎的表现，多因输入有刺激性的药物如KCl或输液时间过长所致。浅静脉血栓虽很少脱落，但其可向深静脉蔓延，引起深静脉血栓。深静脉血栓多发生于小腿三头肌部及大腿。小腿后方及足底压痛检查、静脉造影及超声检查等有助于诊断。积极的预防是降低发病率及死亡率最重要的因素，常用的方法是每日活动下肢，减少腓肠肌及大腿肌的压迫。预防静脉血栓的常用药物：肝素、香豆定、阿司匹林、右旋糖酐。深静脉血栓的诊断一旦确定，应立即采用尿激酶或肝素疗法，随之使用香豆定；对大腿部的栓塞，主张积极手术治疗。术后患者如突然出现胸痛、呼吸急促、心率加快时，应考虑肺动脉栓塞的可能。对查体可疑肺动脉栓塞者，应尽早行肝素疗法。治疗包括：吸氧、解痉药物、镇痛及星状神经节阻滞等。
4 切口感染的预防和治疗
4.1 引起切口感染的因素
局部因素：术后切口引流不畅，血肿形成；局部感染；切口内遗留死腔；组织缺损或肿胀致切口在高张力下缝合后裂开等。全身因素：如感染、疖肿、龋齿等作为感染灶，在手术创伤后，身体抵抗力下降的情况下，发生血源性感染。
4.2 预防感染的措施
术前将原有的感染灶治愈；改善机体营养状况；局部清洁备皮，避免损伤皮肤；手术中要求无创性操作，尽量用锐性操作，缩短暴露时间，不留死腔，彻底止血；保护组织血运，无张力缝合切口；术后切口引流48——72h,注意保持引流管通畅。
4.3 抗生素的使用
一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高等，可考虑使用抗生素治疗，应首选广谱、高效及敏感的抗生素，而且要有足够的剂量；在应用抗生素的同时，应给予全身支持疗法，当发现切口有脓性液体，应根据手术的具体情况，采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性物排除。
5 腹壁切口裂开
切口裂开可分为腹壁各层全部裂开及部分裂开。腹壁切口裂开的原因：（1）年老体弱，营养不良；（2）缝合技术欠佳，伤口对合不好，缝合时腹膜撕裂等；（3）术后发生肺部并发症，咳嗽频繁使腹内压增加；（4）术后发生腹胀或腹腔有感染发生肠麻痹；（5）腹壁切口感染；（6）营养不良，影响愈合而裂开。腹壁切口裂开多发生于术后1周左右。突然用力致腹压增加时发生，患者感觉切口剧痛和切口突然松开。检查时见切口裂开，有淡血性液体从切口溢出或有肠管、网膜从切口脱出。处理原则：对较小的切口裂开，患者危重不能耐受手术者，可用无菌纱布覆盖并用胶布拉拢、固定、外层加强包扎。伤口完全裂开并有肠管或网膜脱出者，需立即到手术室在良好的医学专用下进行缝合，缝合时可用合金丝粗丝线进行腹壁全层缝合。
6 胃肠道并发症及营养不良
此类并发症包括从肠梗阻到上消化道出血的一系列病症。糖尿病合并神经系统疾病的患者易发生术后肠梗阻；而有溃疡病史、服用非甾醇类药物及吸烟的患者，术后发生消化道出血的可能性大。外科病人中约50%存在不同程度的营养不良，部分并发症与营养不良有直接关系。在应急反应条件下，营养方面的要求明显增加，胃肠道营养缺乏可导致小肠黏膜萎缩及菌群易位。对无法进食的患者，应进行胃肠道外营养；对多发性创伤的患者，应行空肠造瘘术，以补充早期的基础营养。
7 肺炎
精神状态差、仰卧位、胃肠功能低下的患者易发生吸入性肺炎，抬高床头、使用抗酸药物有助于避免吸入性肺炎的发生。一旦发生后，需静滴有效的抗生素及有效的排痰。
8 腹腔脓肿
腹腔脓肿是急性腹膜炎局限化的结果，腹部创伤后发生腹腔内感染比通常外科手术发生率高。常见感染的原因为：（1）腹腔内脏器破裂，污染腹腔；（2）手术时遗漏伤情，尤其胃后壁、贲门部、胰腺、十二指肠、升结肠和降结肠的固定部位，直肠损伤易漏诊漏治；（3）腹腔内遗留异物；（4）污染严重的腹腔未彻底清洗，术毕腹腔内未放置引流或引流不畅。腹腔内脓肿最多见的部位是盆腔、膈下和肠袢间，腹腔内一旦形成脓肿，应积极进行脓腔引流。
9 肠瘘肠
外瘘是腹部创伤及腹部创伤术后常见的严重并发症之一。常见的原因有：（1）首次剖腹探查时将肠破裂漏诊或处理不当；（2）胃肠缝合技术欠佳；（3）腹腔内有严重感染或异物存留；（4）腹腔引流物位置不合适，使肠壁受压发生坏死穿孔，胃肠吻合口愈合不良。表现：有肠液、气体或食物从创口排出，或从创面直接观察到破裂的肠管，外翻的肠黏膜，是肠瘘的主要临床表现。及时去除流出的肠液，以减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用，使炎症迅速消退，瘘口可以逐渐愈合。
10 腹壁切口疝
腹壁切口疝的诊断较易，在控制原发病的基础上，如患者情况许可，应以手术治疗为主，手术原则包括：（1）切除切口瘢痕；（2）显露疝环后，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织；（3）回纳疝内容物后，松解切口下方的粘连，在无张力的条件下拉拢疝环边缘，逐层缝合健康的腹壁组织。
11 粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻主要表现为机械性肠梗阻，手术后近期发生的粘连性肠梗阻应与手术后肠麻痹恢复期相鉴别，后者多见于术后3 —— 4日，肛门恢复排气后，症状自行消失。手术不能消除粘连，相反术后必然还要形成新的粘连。术后早期发生的粘连性肠梗阻多为纤维素性粘连，容易被吸收，多采用非手术治疗；粘连性肠梗阻仅在下列情况时考虑手术治疗：（1）经非手术治疗不见好转甚至加重；（2）疑为绞窄性肠梗阻；（3）反复发作的粘连性肠梗阻。手术方式的选择：粘连带或小片粘连可行简单的粘连松解术；广泛
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