从肝论治久咳不愈

随着社会竞争的日益激烈，人们的工作生活压力越来越大，情志致病在临床各科中越来越普遍。笔者在长期临床中认识到，久咳不愈患者病情多与情志变化密切相关，辨证不应局限于肺脾肾三脏，重视从肝论治亦是其重要治法之一。秦伯未亦明确提出“治肺止咳，佐以调肝”。本文试重点阐述久咳从肝的理论依据及具体的分型论治。

理论依据

1. “肝升肺降”论《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右。”叶桂在其医案中亦有“人生之气机应乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降”之说。肝为刚脏，为气之枢，其气以升发条达为顺，是调畅全身气血津液运行的重要环节；肺为娇脏，为气之主，其气以肃降通调为常。肝肺升降相因，协调平衡，则肝气升而不郁，肺气降而不壅，气机升降出入均衡，气血平和，呼吸平稳。若肝气郁结，失其疏泄条达，一方面直接影响肺的宣降，导致肺气上逆而为咳；另一方面，肝气郁结，津液输布障碍则停聚为痰为饮，血行不畅则为瘀阻，痰瘀阻滞清道，肺失宣降亦令咳。 

2. 经络理论《灵枢·经脉篇》曰：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。”肝与肺经络相连，密切相关；从疾病传变角度看，感受外邪，未及表散，病由太阳经传入三阴经时，常需经过半表半里之少阳经。少阳病属“半表半里”，邪气不能长驱直入，正气也不能祛邪外出，故相持不下，咳嗽迁延不愈。

3.五行学说在五行关系上，肺属金，肝属木。生理上，肺气主降，肺金克肝木，能制约肝气、肝火的上升；病理上，若肝气郁结日久，肝火过盛或肺虚不能制肝木，则可侮金，形成“木火刑金”之证。

辨证论治

《丁甘仁医案》谓：“肺体属金，譬若悬钟，鸣声在钟，撞钟在本。”故治则不应磨銼其钟，而应去鸣钟之具。针对不同病症，采取不同治法。

1.疏肝祛风利咽本病多见于体虚易感冒病人。肺乃清虚之府、脏腑华盖，受不得外来客气，客气干之则呛而咳也。《万病回春》云：“自古咳嗽十八般，只有邪气入于肝。”患者素有七情内伤，肝气郁结，复感风邪，清虚之体受扰，肺气壅遏不宣而为病。临床见咳嗽时缓时剧，迁延不愈，每逢忧思、恼怒、受风感寒、天气变化时加剧，伴有口苦、咽痒、咽痛、脉弦，多用荆防败毒散加减。偏于风热者，加桑叶、菊花清疏肝肺风热，临证每用蝉蜕、桔梗之品，加强搜风通络之效。

2.疏肝理气化痰多见于女性更年期患者。肝与肺为人体气机升降之枢纽，肺居上，主一身之气的宣降；肝居下，主疏泄，循生发之气循经而启肺气，使之宣降而行治节之权。《类证治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”赵献可亦云：“七情内伤，郁而生痰。”若疏泄不及而发肝郁，则痰气互结犯肺而为咳。临床见气胀及背，咽中如物梗阻，胸胁胀痛，呛咳少痰或喘鸣气逆，脉弦。治当疏肝解郁、理气化痰。历代医家多推崇以小柴胡汤加减，何梦遥指出：“干咳无痰，不得志之人多有之，用苦梗开之，逍遥散更妙。”笔者依据“善治痰者，不治痰而治气”原则，常用半夏厚朴汤与丹栀逍遥散灵活加减，收效满意。

3.平肝清肺降火临床最为常见，文献报道亦多。患者嗜食辛辣厚味，加上平素情绪急躁易怒或情志抑郁，致肝气郁结，久郁化火，日久不散，上逆迫肺，火灼肺金，肺失肃降，则“木火刑金”而为咳。临床见干咳，咯血或痰中带血，胸胁疼痛，头晕目赤，急躁易怒，咽干口苦，舌红，苔黄少津，脉滑数。病标在肺，病本在肝。究其治则，当先解木郁之火。沪上名医陈道隆亦言：“但以清泄肝火为务，不必斤斤于治。”遣方用药，多用黛蛤散合泻白散加减，平肝清肺、顺气降火。咳血者，酌加生地、旱莲草、茅根凉血止血；肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子、黄芩清泄肝火。结合四川本地气候温暖潮湿，居民平素嗜食辛辣厚味特点，临证必加龙胆草、车前子等清热利湿之品，多获良效。

4.疏肝健脾化痰以小儿及老年体弱患者最为多见，亦见于其他年龄段患者。盖小儿为稚阴稚阳之体，肝常有余，脾常不足；老年患者，脏腑功能减退，脾胃运化功能多已受损。若肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，一则水谷不能化为精微上荣于肺；一则水湿运化失常，聚湿成痰，壅塞肺气，则久咳不愈。临床见久咳不愈，声低气短，神疲纳差，胸胁胀满，舌淡，苔薄白，脉弱。治当抑木扶土，使“土得木既达”，肝木条达，疏泄如常，壅郁得解，脾土得健。治疗用四逆散合苍术二陈汤加减。

5.镇肝滋阴熄风多见于素体肥胖的中老年患者，多数病人有高血压病史。肝为风木之脏，相火寄之，体阴而用阳，其性刚劲，主升主动，素体阳盛或阴虚不能涵阳或七情内伤，郁而化火伤阴等均可使肝阳化风，旋绕不息，而致呛咳无期的病理形态。临床见咳嗽剧烈，咯痰不爽，甚则气急喘促，头目胀痛，胸胁胀痛，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，舌红少津，苔黄，脉弦细或数。治当镇肝滋阴熄风，方选镇肝熄风汤加减。肝火过盛，心中烦热者，加生地、石膏、龙胆草、丹皮等清泄肝经之热；痰多者，加胆南星、全栝楼清热化痰；大便秘结加用当归龙荟丸。

6.滋水柔肝润肺多见于形体消瘦的老年患者。《丁甘仁医案》云：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣。”患者素体肝肾阴虚或肝郁日久，耗伤阴血，肝肾阴精不足，不能制约肝气，水不涵木，木叩金鸣而咳。常见燥咳，干咳少痰或痰中带血，夜间尤甚，口干欲饮，胸胁隐痛，潮热盗汗，头晕目眩，失眠多梦，舌红少苔，脉弦细数。病标在肺，病本在肝肾，治当滋水柔肝，润肺止咳，常选一贯煎合滋水清肝饮加减。

典型病案  王某，女，57岁，农民，自诉1年多前，因琐事与邻居争吵后，出现咽痒不适，咳痰不爽。平素性情抑郁，多愁善感，曾在当地医院诊断为慢性支气管炎伴咽炎。现咽痒不适，如物梗阻，咯痰不爽，咳甚则胸胁满闷疼痛，不可转侧，伴下肢浮肿，口苦咽干，神疲纳呆，眠可。大便干，舌质暗红，苔薄黄，脉弦数。查体：淋巴滤泡增生，两肺未闻及干湿啰音。辨证为肝郁日久，乘土刑金，痰气互结化热伤肺案。辨证重在“郁”，以痰气郁结为主，兼见湿郁、火郁及血郁。治当疏肝解郁，健脾化痰利水，利咽止咳兼清郁热，予自拟“疏肝健脾宣肺汤”加减。组成：柴胡、前胡、丹皮、赤芍、栀子、黄芩、陈皮、茯苓、厚朴各10g，姜半夏、全栝楼各15g，桔梗、蝉蜕、防风各5g。服7剂后，患者咽中舒畅，咳嗽症状基本消失，仍诉胸胁满闷不适伴下肢浮肿，此乃湿瘀互结之象。处方：原方加川楝子、炒延胡、川芎、猪苓各10g，薏苡仁20g，去栝楼、厚朴、桔梗、防风。再服7剂后，诸症皆愈。嘱患者院外服丹栀逍遥丸1个月巩固疗效，注意保持心情舒畅。3个月后随访，未再复发。

小结

临床久咳，迁延不愈，揆其病机，肝木郁滞以致气血津液流通输布失常，痰液停聚影响到肺的肃降是其最常见的病机。为治之道，贵在求“通”，实则首调肝气，虚则养阴柔肝，肝气得畅，肝体得养，则气滞、火郁、痰阻、血瘀等病理因素皆可消除。临证亦须注意以下方面：（1）不忘调肺利咽。久咳病因繁多，但最终都归于肺失肃降，肺气上逆，故各种从肝论治的方药均当加入肺经药物。（2）不忘调护脾胃。久咳病人，多有反复大量应用抗生素史，加上肝郁日久，木乘脾土，脾胃运化功能多已受损。理气健脾、化痰利湿，一绝痰湿之源，二可培土生金，一举多得。（3）化瘀通络贯穿治疗始终，酌加蝉蜕、僵蚕、红花搜风通络、活血化瘀，取其“久病入络”、“久病多瘀”之意。（4）重视心理指导，鼓励患者怡情养性，调畅情志，树立战胜疾病的信心。