《医生的修炼》| 在不完美中探索生命的真相

《医生的修炼》是一本满满正能量的书，整本由故事串联。名医葛文德记录了他如何从菜鸟变成专家的职业历程和心路历程，其中充满了人生的哲思。我完全不懂医学，但我对医学超级感兴趣。也许是因为，医学是距离生死、距离哲学、距离人生最近的学科。当我发现这套书时，简直如获至宝。

我们生命的大多数时候充当的是病人的角色，这一次，让我们从医生的视角去审视一下生命、生死，有种另一个维度的收获。

看完拊手，直呼痛快。

葛文德其人

葛文德是美国波士顿哈佛大学医学院的外科教授，世界卫生组织全球病患安全挑战项目负责人，克林顿、奥巴马两届美国政府医改顾问。

他这一系列一共有三本书，既单独成书，又可以成为是一个递进的体系：

《医生的修炼》

在不完美中探索行医的真相

《医生的精进》

从仁心仁术到追求卓越

《最好的告别》

关于衰老与死亡，你必须知道的常识

即使到了高年资阶段，葛文德依然认为医学中最大的困惑还是不确定性。病人因为无法确诊而惶恐不安，医生因为不能确诊而左右为难，医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升，社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在形形色色的不确定性煎熬中，医生应该转变自己的态度，不把呈现确定性作为职业的唯一价值，转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属。

无论是医生，还是患者，都要接纳临床的复杂性，预设一份豁达，才能体验技术征服、超越后的愉悦；才能体验到医术是心术；才能真正接受医学不可先知、不可全知的不确定性。

书中大部分案例故事都是喜剧结尾。葛文德医生让人很容易感受到，他是一个内心充满温暖的医生。

安迪的故事

一个叫安迪的小男孩因为呼吸困难被紧急送往医院抢救。X光片的结果显示他的胸腔内有一大团肿块，他的右肺已经被完全压垮，他只能靠左肺呼吸，而肿块随时可以堵塞呼吸道而使他窒息。安迪危在旦夕，怎么办呢？医生们想到的一个办法是，在右胸腔中插入一根导管，将肿块的积液排除一些，这样也许（是的，你没看错，也许）肿块就会更倾斜向右边，从而缓解对左肺和呼吸道的压迫。如果能够成功，那么就可以确保安迪的生命无虞，接下来就可以采取进一步的措施处理肿块。

问题是，一旦移动了巨石，如何能确定石头滚动的方向？

答案是，不能确定。

可是安迪随时有生命危险，做还是不做？

做。

最终他们做到了，积液排出后，肿块如期滚向右边，安迪的呼吸马上通畅了许多。

葛文迪评论说，手术能够成功，完全是靠运气。当简单科学遇到复杂个体，医生需要怎么办呢？

「医学并不是一门完美的科学，而是一个时刻变幻、难以琢磨的知识系统。不断进步的科学技术指引着我们，当然也有习惯和本能，还要靠一些经验，有时还有运气，然而我们知道的和我们追求的目标之间总会存在一段差距，不过正是这个差距驱使我们更努力地做每一件事。」

菜鸟葛文德

一位外科医生泰斗级人物回忆起自己的菜鸟经历，回忆起自己第一次操刀做中心静脉导管手术的手忙脚乱的样子，让人觉得那么真实。原来大神也都是从懵懂阶段过来的。很多事情并非高不可攀，只要你有心又努力。 他第一次面对需要从病人的脚趾骨中拔出螺钉的情况，他是那么地不安又必须强作镇定地硬着头皮去做。他说，外科手术像其他事情一样，技巧和信心是从经验中累积的。就和网球运动员、钢琴弹奏家和电脑修理工一样，我们都需要不断练习才能熟练掌握职业技能。不过，医生有一点与众不同：他们是在用人做练习。

菜鸟想要在病人身上动刀子，他需要一个借口：我是实习的，我来打下手的，我是助手。「我并没有说谎，手术中的一切都由主治医生负责，他们才是决策者。但是也不全是实情：因为拿着手术刀的是我。」作为病人，谁也不希望一个实习医生在自己身上动刀子。但问题是，如果实习医生永远没有在活生生的患者身上动刀子的机会，那么外科医生乃至整个医学也许早就不存在了。然而事实又是，实习医生的活体练习实实在在地提高了手术的风险——患者的死亡数字不会说谎。面对这个逼近了生死哲思的问题，你会怎么思考呢？连葛文德自己都不会同意让没有把握的医生来为他的孩子做手术。

「当主治医生带着自己生了病的家人来医院做手术时，医院的工作人员对此都十分谨慎。尽管主治医生要求我们像平时一样对待病人，但是住院医生明白，这与平时的练习绝对不同。如果这时必须要装中心静脉导管，我们绝对不会让一个一点经验都没有的住院医生去做。相反，一些贫穷的病人，比如没有保险的醉汉，则会由住院医生来做手术。」

医学需要一辈子的学习，换句话说，医生是永远的菜鸟。葛文德的父亲在泌尿科做得很成功，是一名有25年医龄的老医生。他说，你认为你已经做得很好了，但不久后你会发现有人做得比你更好，因为新技术和掌握新技术的人层出不穷，你必须去不断学习新东西。

像机器一样精准

1996年，医学界也发生了一场深蓝大战：在诊断正确率上，电脑击败了心电图专家。医生追求像机器一样的完美，需要持续不断的练习。

专做疝气修补手术的医院——肖尔代斯医院，手术失败率不超过1%（正常医院10%-15%的失败率），费用比其他医院降低一半。

他们成功的秘密是什么？看完这组数据你也许就会明白：在肖尔代斯医院，有12名医生专门做疝气修补手术，其他的手术都不做。每位医生每年要做600~800例疝气修补手术，比大多数医生一辈子做得还要多。在疝气修补这个领域中，肖尔代斯医院的医生比其他人经验更丰富，受到的训练更精良。

随着科技的不断发展，各种各样的医疗网络系统不断发展成熟，机器可以承担越来越多的医学技术工作，医生可能会摆脱医疗错误的困扰，转而更多地关怀病人。

人命关天与无法避免的医疗错误

在医生这个行当中，有一件事是毋庸置疑的：所有的医生都可能犯下可怕的错误。过失不可能被消除殆尽。

出现过严重医疗过失的医生可能会很长一段时间内都失去自信，而比失去自信更糟的是武装自己。有些外科医生总是看到其他医生的错误，偏偏看不清自己的。他们丝毫不怀疑自己的能力，也不会对自己造成的后果感到恐惧。「很少有外科医生一点儿恐惧心理都没有，这种没有恐惧感的人反而更令人担忧。如果医生开起刀来一点儿也不怕，那病人恐怕就要遭殃了。」

有一个地方可以让医生们坦率地讨论自己的过失，它就是“发病率与死亡病例讨论会”，简称为M&M。这个会上的会议记录通常是不公开的。葛文德说，讨论会的意义在于使医生以“正确”的态度面对错误，不怀疑自己，也不否认一切。如果是可以避免的伤害，主任会问：“你有没有想过还能怎么做？”你不能用“只能这样”“别无他法”来搪塞。出错并非不可饶恕（即便代价可能是生命），重要的是从中吸取教训。如果因为医疗过失而致人死亡是不可饶恕的，那医生只会越来越倾向于掩盖发生了医疗过失的真相，而结果就是，将有越来越多的病人因为相同的医疗过失而失去生命。如果犯错后我们的行为模式不做相应调整，依然我行我素，那么不但不能消除错误，反而会一发不可收拾。

英国心理学家詹姆斯·瑞森认为，人类大脑有着了不起的思考能力，有时会凭直觉去做事。在遭遇前所未见的情况时，感官会传来各式各样让人应接不暇的信息，我们可以迅速过滤这些信息，当机立断，不浪费一点时间。不过这个优势有时也会带来很多问题，使人们在某些方面特别容易犯错。因此，如果一个体系的正常运作必须依赖人类完美的表现，那么很多错误就会伺机冒出。而医疗恰恰就是这种体系。

很多专家认为分析错误并不能改善医疗过失的发生。在发生一连串事件的时候，医生只是最后必须出来承认错误的人。研究错误的专家认为，如果出错，应该仔细检讨、改善过程，而非检讨个人过失。对事不对人，即使在生死面前也一样。然而，当死亡发生在我们自己身边，又有几人能有这种超凡的理性和境界。

「不管设想得如何周到，医生还是难免会犯下各种错误。要求我们做到完美实在不合情理。然而，我们自己千万不能放弃对完美的追求。」

医生的社交

美国外科医师学会的年会，是医学界的一大盛世，每年都有9000多名经验丰富的主治医生会去参加。葛文德在想这样一个问题：大家到底是为了什么千里迢迢地去赶赴年会？

「我们渴望与人接触，也希望找到一种归属感。也许，我们都是为了一些实际的理由而聚集在此的，像是学习新知识、了解新器械、追求地位、凑学分或是忙里偷闲。但我认为这里有更重要的因素，理所当然地吸引着我们。医生属于一个孤立的世界，一个不断流血、不断实验、不断切开人体的世界。我们是活在病人群中的少数健康人。因此，我们很容易被孤立，就连我们的家人也很难了解我们所处的这个世界。」

好医生是怎么变坏的

一个好医生会在病人群体里形成口碑传播。口碑形成之后，他的病人也就会越来越多，病人越多，他的收入和地位也会水涨船高。与此同时，随着病人的增加，他的工作量也越来越大，赢得得称誉也越来越多——人是会在这种压力下发生动力置换的。原本的内在动力是“我要变成好医生”，他对病人会很照顾，很热情；而现在，他的工作动力变成了外来的荣誉、口碑、工作成绩。他的耐性和责任心越来越差，和病人的交流越来越少。压力之下，他甚至开始酗酒和滥用药物。

「医生要通过严酷的医学训练，本来应该比大多数人更坚强、更从容、更抗压，但事实证明不是这样。医生也有酗酒的问题，并且不比其他职业来得少；另外，由于他们能够轻而易举地获得药物和麻醉剂，医生更有可能出现药物滥用的问题；而且医生也会生病，也会变老，也会因为心情不好而态度冷淡，或者因为某些问题而心不在焉，这时去医治病人就很容易出错。我们常以为医生出错是个别案例，比如一个行医40多年的医生可能偶尔出现一两次差错。然而，根据统计，在所有的在职医生中，3%~ 5%的人并不能尽职地医治病人。」

医生也迷信

这是一个有趣的话题。医生崇尚理性，才能在手术时冷静而有条理地计划和思考。然而外科医生也都有迷信的一面，比如偏爱某一种手术鞋或某一种缝线方式。

13号星期五那天的夜班被同事们刻意避开，而葛文德自告奋勇选了这一天——而且那天晚上还会发生月食。做好准备吧，那天晚上你会很忙的，同事说。

葛文德医生显然是不迷信的，但有趣的是，他去图书馆查阅了13号星期五、月圆夜等资料，然后根据查阅的资料证实这些与状况频发并无太大关系之后，他“松了一口气，心满意足地离开了图书馆”。哈哈，其实他心里也担心着呢。

两周之后，13号星期五终于来了。葛文德医生用实际经历证明，这一晚他快忙得累死了——确实状况频发。“今天是13号星期五。”一个护士抱怨道。「我刚想说，研究结果表明，其实灾祸跟日期并没有什么关联。然而，话还没说出口，呼叫器又响了。又一个全身是伤的新病人来了。」

对于痛苦的理解

全世界的医院都会关注四个指标：体温、血压、脉搏和呼吸速率。这几个指标如果都还好，那医生可能就转头忙别的去了。而减轻治疗法提出，应该将“痛苦”（病人不舒服的程度）作为第五个生命指征。减轻治疗法引起的争议迫使医生们不得不正视痛苦这个问题，让医生们了解自己在缓解病人痛苦这方面做得还不够。

这一部分论述了几个很有趣的医学谜题，有的并未完全解开。有些医学症状不只和生理有关，和心理也有很大关系。比如，人为什么会疼痛，人为什么会恶心呕吐，人为什么会脸红。

关于减肥

这个话题感兴趣的人比较多，展开说说。

我没有胖的经历，所以对于减肥没有什么感觉。不过身边天天喊着减肥的朋友太多了。有的人天天喊，但还是那么胖；有的人成功减了下来，但过了一段时间又反弹了；当然也有很多人很快就减肥成功。我之前的看法是，只要意志力足够坚强，那么一个胖子就一定能够减肥成功，无非就是少吃多动嘛。读了这一部分，我才深刻意识到，我太肤浅了。且不说运动，光是控制少吃这一项，就不是只拥有意志力就能达到的。

比如，有一种肥胖叫做病态肥胖，而病态肥胖的人是无法控制自己的食欲的。胃绕道手术是治疗这种减肥的终极手段。所谓胃绕道手术，就是把胃囊人为缩小，并绕过部分小肠，从而通过手术达到控制食量的目的。

有关于病态肥胖和胃绕道手术，让我又一次对人类的精神力量产生质疑。我特别相信人的意志力，但是生理基础有可能从始至终就操控着我们，让我们那引以为豪的意志力看上去是一个用来蒙蔽我们的假象。否则，为什么会有人根本控制不住食欲？为什么做过胃绕道手术之后的人食欲会立竿见影的消退？请注意，病态肥胖者中有很多意志力很强大，而生理原因却导致他们极度贪吃（比如下视丘异常会导致患者不会有饱腹感）。

我越来越怀疑，人类那高贵的精神力量有没有可能只是生理基础的附属品，到头来我们的思想会不会只是基因的奴隶，而这些可恶的基因却创造出一种叫“精神”的东西去哄骗我们，让我们引之为傲。

这本书中介绍了一些关于肥胖的研究结论让我很长见识。

人类对于食物的欲望其实很复杂，而我们对它的认识却很肤浅。

儿童的食欲的可塑性很大，而成人的食欲则比较难控制。

进食的速度太快（开胃效应）确实更容易导致肥胖。

单凭社会情境（看见有人拿来食物）就可以激发食欲，即使你已经吃过了。

最后的一刀——尸体解剖

即使医疗技术已经今非昔比，尸解对于发现死因、提高诊断水平依然是必要的。误诊致死，之后又通过尸体解剖翻案的例子多吗？答案是：很多。20世纪末的调查研究表明，每5个死亡的病例中就有2个的死因被误诊，这样的比例着实让人震撼。人体确实非常复杂，人体内所发生的一切是难以预料的。对此，葛文德医生的看法是：

「人体介于台风和冰块之间：在某些层面上说，人体永远是神秘的，但从另一个层面来看，如果有足够的知识，经过细心的探索，人体也是完全可以被解读的。说我们一无所知或者已达到知识极限都是愚蠢的。我们还有进步的空间，我们甚至能从死者身上找到答案。我们本来胸有成竹，后来却发现自己错了，这样的经验教训也得好好汲取。」

医疗决定谁来做

这是一个很深刻的哲学命题。从自由主义的观点出发，生命是每个人自己的，所有的重大医疗决定理所应当由自己来做——生命是你的，你有完全的处置权。问题是，“决定”是靠我们的意识做出的，而一个人如果在病痛折磨中的时候，意识可能并不会像表面看上去的那么靠谱。而且，事实并非如此简单，病人经常会做出错误的决定。作为医生，当你看到病人做出明显错误的决定时，你能不管不顾、奉命行事吗？

那怎么办呢？作为医生，应该以专业精神尽可能多地去引导病人做出最好的决定，而最终的决定权还是放在病人自己手中。

而葛文德医生的思考则更加深刻。好的决定可能收到很差的效果（任何医疗决定都有风险），而错误的决定也有可能收到好的效果（有时候运气比概率更重要），判断一个病人的决定是否正确，取决于他的选择和他内心真正想要的东西是否相违背。

葛文德医生认为，尊重病人的决定很重要，而如何跟病人交流、如何跟他们有技巧地讨论各种决定，也同样重要。很多医学伦理专家错误地把病人的自主权当成了医学的规范。病人真正想要的从来不是自主决定权，而是自主权被尊重的事实和尽可能多的知情权。

现代医学不断发展，技术日新月异，真正的考验已不再单单是祛除病人的病痛，而是医生能否以将心比心的态度提供热情亲切的服务。

成功会有时

这是最后一章的标题，拟得真好，故事也特别精彩。

「医学中最常遇到的瓶颈就是不确定性。病人因为无法确定病症而备受煎熬，医生也由于不能确诊而左右为难，医疗费用因而节节攀升，高得令人震惊，这也为社会带来了沉重的负担。大多数人可能认为，如今我们对疾病的诊断与治疗方法都有相当透彻的了解，所以他们常常忽视不确定性引发的问题，也不知道它有多么深远的影响。然而，从医之后，你会发现，治疗中最大的挑战就是病症的未知性，而非如何去治疗。医学的本质就是不确定性。面对不确定性要如何去做，就要看医生和病人的智慧了。」

「有时，我们明明知道如何做才是正确的，但还是会出现差错，我们就这样不断地重蹈覆辙。如今，我们已经开始明白，经验可能会误导我们，技术可能发生失误，另外自身能力不足也是个问题，这些都可能造成误诊。还有，知识和实践之间是有差别的。」

但是人类自身有一种能力，可以判断如何行事。认知心理学家加里·克莱因指出，判断很少是经过计算、衡量一切之后的结果（计算本来就不是人类的强项），而是一种无意识的思维。但这种直觉却可以让我们获得难以言喻的成功。

一个名叫爱丽丝的女孩因为光脚跳舞而擦伤了脚，一条腿开始红肿，而且红肿面积越来越大。医生诊断为蜂窝组织炎（很容易治疗的一种皮肤感染），为了以防万一，让葛文德医生来看一眼，以排除坏死性筋膜炎的可能性。坏死性筋膜炎极其恐怖，发展起来极为迅猛，致死率非常高，即使可以控制，通常也需要付出截肢的代价。

坏死性筋膜炎和蜂窝组织炎的前期症状类似，蜂窝组织炎特别常见，美国每年超过300万例；而坏死性筋膜炎的出现概率特别低（全美每年1000例左右），而且通常发生在老年人或慢性病患者身上。但是葛文德医生开始坐卧不安了，坏死性筋膜炎的可能性在他的脑中挥之不去。他显然是注意到了某些微妙的细节，但是他说不出来。如果做坏死性筋膜炎的切片检查，意味着可能留下伤疤，甚至导致感染。在这个病例中，坏死性筋膜炎的概率实在太低了——可万一是呢？多等一秒就是向死亡逼近一步。

最终葛文德选择了做切片检查，结果竟然真的是坏死性筋膜炎！所幸发现得早，爱丽丝没有被截肢，而是经历一场极为艰苦的大手术，不但保全了生命，也保全了那条腿。喜剧，满分。

在这种情形下，其实有一种办法可以帮助理性决策——决策分析法，即罗列所有选项、选项结果极其概率，最终通过数学计算得出一个概率值最高的决策。事后葛文德用这种方法进行了推演，答案是：不该做切片检查。

「当我们不知道怎么办的时候，直觉有时可以帮助我们。这并非是靠逻辑推理出来的结果，但也不能完全说是靠运气。逻辑在大部分时间里会帮助我们很多，而直觉有时也非常管用。」

有时，成功实在出乎我们的意料。

几个月后，爱丽丝去了佛罗里达。她脱下一只鞋，接着脱下另一只鞋，然后跳入海中——她说，那里的海太美了。