肩痛，竟是“肩袖损伤”惹的祸

      【个案】：今年61岁的杨阿姨长期生活在美国，从事一对一的家庭护理工作，每天都得用轮椅推着护理对象外出活动。半年前杨阿姨发现平常推轮椅时出力最多的右上肢，出现肩关节疼痛不适伴活动受限。杨阿姨以为得了“肩周炎”，自行购买止痛膏药外贴，后来还在国外医院进行物理治疗，都不见凑效。这次，杨阿姨专程回国，到我院（南方医科大学第三附属医院）肩肘外科就诊，检查发现，杨阿姨患的并不是“肩周炎”，而是“肩袖损伤”，需接受手术治疗。

      肩袖又叫旋转袖，是由肩部四块肌肉的肌腱组成的，分别称为：冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，这四块肌肉在肱骨头前、上、后方像袖套一样包裹着肱骨头，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。四块肌肉中的一块或几块损伤，就称之为肩袖损伤。肩袖损伤是肩关节最常见的软组织损伤，也是老年人常见的肩关节疾病，导致肩袖损伤的病因很多，目前认为主要是由于“退变”和“撞击”两种因素共同造成。

    肩痛，肩周炎？肩袖损伤？

        由于都会引起肩痛，故肩周炎与肩袖损伤常被混淆。虽然同样是肩痛，但肩袖损伤的肩痛有别于肩周炎的肩痛，两者的疼痛部位不同。肩周炎常表现为整个肩膀痛，并没有固定的压痛点；而肩袖损伤有明显的压痛点，常见于肩前方痛，位于三角肌前方及外侧，受伤前肩部无疼痛，伤后肩部一时性疼痛，隔日加剧，夜间或活动后症状加重。

        肩袖损伤的早期表现为肩关节疼痛及压痛。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。最典型的疼痛是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”活动受限，当患肢高举超过自己头顶时疼痛。时伴有向颈部和上肢的放射性疼痛，患侧卧位疼痛加重，严重影响睡眠。

        肩周炎及肩袖损伤，对关节活动度的影响也不同。肩周炎主动活动和被动活动范围相近，而且存在各个方向的活动受限；需要多活动，否则肌肉会萎缩。而肩袖损伤主要是主动上举外展无力，但其被动活动范围无明显受限；锻炼不仅不利于康复，甚至会造成已撕裂的肩袖裂口继续扩大，形成巨大的肩袖撕裂和不可修复的肩袖损伤。

手术治疗是肩袖损伤的重要治疗手段

        肩袖损伤一般分为保守治疗和手术治疗，治疗方法的选择取决于肩袖撕裂的大小，患者年龄，期望活动恢复程度，肌腱回缩程度，肩袖肌肉痿缩与脂肪取代程度等，通常需经肩肘外科医生检查和评估后决定。

        对于病程较短(3个月内)、损伤、疼痛较轻者，可先行保守治疗。方法包括：注意休息、控制疼痛、控制炎症、物理治疗、功能锻炼、类固醇肩峰下注射等。一般可采用外展架或石膏固定，固定4-6周后除去外固定，加强功能锻炼，并给予理疗，也可通过注射类固醇激素等改善相应症状。

        如损伤严重、疼痛明显，治疗3-6个月后效果仍不明显，则需考虑手术治疗。手术治疗在肩袖损伤的治疗中占有重要地位。手术的目的在于减轻疼痛及恢复肩关节功能。手术方式可分为开放手术和关节镜下手术，轻度和小的肩袖部分损伤仅需进行减压，而大的肩袖部分损伤则需进行修复。肩肘外科医生会结合损伤分级以及病人要求等情况来决定手术方式，术后需保护肩袖4-6周，允许腕关节和肘关节的被动活动，需按要求分期进行康复锻炼。

      老年人是肩袖损伤的好发人群，肩袖损伤的临床表现与其他老年性关节疾病相似，极易造成漏诊或误诊。肩关节结构复杂，如普通医生对肩关节解剖与力学不熟悉，也非常容易误诊。X线及CT根本无法判断，通常需要核磁共振或B超检查才能知晓是否有肩袖损伤。肩痛，不一定是肩周炎，先别着急盲目治疗，应第一时间到正规医院找专科医生诊断清楚。一旦误诊乱行治疗措施，不但会影响疾病的早期治疗和功能康复，甚至会导致病情加重，进展到一定程度会出现关节活动度下降，上举无力，甚至继发肩关节粘连。