在抗菌药物使用过程中，离不开对药物PK/PD、患者生理情况的了解，更重要的是对感染部位病原微生物以及耐药风险的判断。不管是经验性用药和目标性用药的过程中，都需要涉及到细菌耐药风险的判别以及对细菌耐药机制的了解。
（一）经验性治疗
耐药机制千千万，有表达各种水解酶，比如ESBL水解酶，氨基糖苷的钝化酶，还有膜通透性降低、表达外排泵，以及药物与靶点的亲和力降低......，其实总结出来主要分为两类，一类从药动学出发，降低抗菌药物到达靶点的量，比如水解酶、膜通透性降低、外排泵等等；另一类从药效学出发，影响与受体结合，比如靶点（蛋白质）的结构改变从而与抗菌药物的亲和力下降，又或者靶点蛋白的表达上调导致抗菌药物结合受限。
那如何判断可疑菌的耐药风险呢？
（1）从菌出发
不同的菌耐药易感性不一样，比如非发酵菌铜绿、不动，其耐药机制多种多样——水解酶、膜通透性降低、外排泵等。这些菌也是我们临床上常见的耐药菌，当然可靠的判别应用数据说话，因此要参考本地区、本医院、本科室耐药菌的检出情况以及耐药情况，见图1，图2。
图1.常见耐药菌检出分析
图2.常见耐药菌药敏分析
但这些流行的分析有所局限，其一，检出率的数据未能去重高估了耐药菌的比例；其二，不管是检出分析还是药敏分析，未能区别社区感染和医院感染。同样是感染，社区获得性和医院获得性其耐药风险相差极大，没有很好的数据分析，给临床提供的帮助也十分有限。
（2）从抗菌药物使用情况出发
抗菌药物对于细菌来说可以是突变选择剂，过量的使用会诱导耐药的产生，所以这个环节相关的风险因素就是年龄、抗菌药物使用情况。
（3）从外源性传染的角度出发
耐药基因的产生，除了自身选择突变外，还可以通过转化、接合和转导进行耐药基因的传播，因此，当患者身上产生一种耐药菌时，也可能会因为这些机制迅速产生另一种耐药菌，当然这些耐药基因也可能来源于周围的患者。因此，从这个层面出发，周围环境是很重要的，这个科室是不是耐药的高发科室，比如ICU，那么因传染导致的耐药风险就会很高。
从另一个角度讲，入侵门户的增加，增加了感染机会的同时，也增加了细菌耐药的风险，因此像导尿管置管、呼吸机置管等都会增加细菌耐药的风险。
简而言之，何时(院内感染or社区感染)、何地(是不是耐药菌流行科室)、何人(什么人群)、何菌…
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