日本的医疗保险：覆盖谁？
日本实行全民医保制度，包括持有长期签证的外国人在内，所有在日本有固定住所的合法居民都被某种医疗保险覆盖。上班族有被用者医疗保险，大企业有自己的保险组合，小企业就加入协会健康保险，公务员则有共济组合。2006年开始，日本面向65岁以上的老年人新设了高龄者医疗制度。而没有被上述两种保险制度覆盖的人，比如自营业主以及无业人员，则加入国民健康保险。虽然在这个体制下有许许多多不同的保险者（payor），各种制度下缴纳的保险金也不同，但是在保险覆盖以及报销问题上，高龄者医疗制度以外的各种保险之间几乎没有差异，这也导致了很多日本人甚至不知道自己加入的是哪种医疗保险。
日本的医疗保险：报销哪些项目？
日本厚劳省（相当于我国的卫生部）有一个目录，规定了能够报销的治疗以及药品、医疗器械，有点类似于我们的医保目录。区别在于，厚劳省的这个目录不分甲乙，不区分门诊及住院，在全国范围内的所有保险医疗机关都有效力，而日本基本不存在非保险医疗机关，所以就直接覆盖了所有的医院。日本的保险报销对于患者的就诊地点没有限制，任何一个被保险者在任何一个医疗机关进行的治疗，在任何一个保险药局买的药都能够被报销。
另一个不同点是，这份目录基本覆盖了所有的处方药以及绝大多数治疗方法，只有那些有效性和安全性没有得到证实的还在试验中的治疗方法不被保险报销。对于处方药来说，一种药在被审批之后60-90天之内就会被收录到医保目录中，不被收录的药品基本上不会在日本被处方。但是对于那些被判断为不是“治疗”的医疗行为，医保是不报销的，比如说在牙科，洗牙、补牙可以报销，但是牙齿美白则被看成是非必要的、非治疗性的医疗行为，需要患者自费。在这个逻辑下，分娩在日本是一项保险覆盖范围外的医疗项目，简单说来就是因为生产不是“病”，产妇在生产结束后可以领取一笔60万日元的生产补助，可以覆盖大部分甚至全部的费用，当然这取决于生产时选择的医院规格、病房级别等。但如果因为产妇及胎儿的健康问题，主治医生判断需要剖腹产，剖腹产的费用则可以被保险报销（这里涉及到高额疗养制度，之后会提到）。
非处方药，也就是不需要医生处方就可以直接在药店购买的药，也是不被医保覆盖的。日本的非处方药种类非常有限，基本上就只有几种感冒药、止痛药、花粉症治疗药、还有治疗胃肠不适的药品，其他的常用药，比如高血压、糖尿病的治疗药、抗生素等，全都需要处方才能购买。日本对于处方药的购买管理极其严格，不拿处方很难直接买药。
日本的医疗保险：报销多少？
除了高龄者医疗制度以外，其他保险的报销额度都是一律70%。在结算费用的时候，患者只需要缴纳自付的30%，剩下的70%保险负担的部分由医疗机关或者药局直接向保险者请求，不存在异地医疗报销难等问题。
在上述制度之外，对于婴儿及儿童，各地政府还有婴儿/儿童医疗费助成制度，由当地政府负担婴儿/儿童的部分或全部医疗费用。这项制度覆盖的年龄段因地而异，具体的补助金额也各不相同，取决于当地的经济状况以及人口。比如笔者生活的东京某区，区政府比较阔绰，所以为区民承担15岁以前的所有自付费用，也就是说，在这个区15岁以下的儿童医疗0自付，而且如果患儿住院的话，区政府还会承担患儿住院期间的标准餐费。日本的户籍制度非常松散，基本上是住在哪里户籍就放在哪里，不需要买房，所以住在这个区域的所有儿童都能享受到这项制度。
对于老年人，也就是那些被高龄者医疗覆盖的人来说，保险的运作方式与上述其他保险并没有太大差别。从被保险者的角度看，唯一的区别在于保险报销额度。具体的额度是根据被保险者的年龄以及收入决定的，60-70岁的被保险者，以及高收入人群的报销比率与年轻人一样，是70%。对于一般及低收入者，70-75岁自付20%，75岁以上自付10%。
在上述医保之外，日本还有一个非常重要的补充，叫做高额疗养制度。这个制度根据被保险者的收入，规定了一个自付的最大额度。一个月内在同一家医疗机关的治疗费用超过了这个额度之后，多出来的部分会被返还给患者。比如一个月薪30万日元的上班族，他的限额就是11万3千日元，不管他一个月内治疗花费了15万日元还是1500万日元，他自付的医药费都是11万3千。对于一些需要长期治疗有花费高昂的疾病，比如血友病或者透析，高额疗养制度还规定了特例，这些病症的患者自付金额的上限是每月1万日元。
此外，日本还有很多杂七杂八的医保制度。比如如果一个人得了厚劳省认定的“指定难病”，那么他每个月的自付上限还会在降低，低所得者只需自付5000日元，高收入人群最多也仅需负担3万日元。还有自立支援医疗，主要覆盖精神病患者及残疾人，自付额度是10%，每个月自付上限根据收入有所不同，低收入的残疾人是2500日元，要是家庭贫困（生活保护世代）的话则全额报销。对于一些患者，还有重度身心障害者医疗费助成制度，它的覆盖范围涵盖了一部分的高额疗养制度以及自立支援医疗的患者，主要针对他们的自付部分由各地政府进行补贴。补贴的额度及项目取决于各地的政策。这个制度一个很大的优点在于，上述其他制度都是只针对医疗费用（含药费），而医疗费助成制度在一些地方可以补助患者住院期间的餐费。
日本的医疗保险：实际上问题重重？
从被保险者的角度来看，日本的医疗保险制度可以说是很完善了，它基本消除了居民因病致贫的可能性，很大程度上保证了所有人能够公平地享受医疗服务的权利。然而事实上，在制度层面，日本的医疗保险制度可以说是问题重重。
最重要也是近年来日本讨论最多的一个话题就是，国家级地方财政沉重的医保负担。尤其是近年来随着日本老龄化的不断深化，80%、90%报销的高龄人口不断增加，医疗费支出，尤其是生命最后阶段的医疗支出非常庞大。再加上最近天价药品接连上市，比如去年上市的Kymriah，一个患者一次治疗就需要3000万日元，基本上全部由医保负担。而且由于全民医保，医生在处方的时候不需要考虑患者是否承担得起的问题，所以对于所有需要这项治疗的患者，医生会毫不犹豫地处方这个天价药，这更是加重了财政的负担。
为了减轻财政负担，保证医保制度不会让整个国家的财政崩盘，日本这些年可以说是不遗余力在削减医疗开支，然而所有的努力都困难重重。有一些措施是试图削减药企的利润，比如大力推广仿制药。仿制药又叫后发药，是指对专利期以及市场保护期过了的原研药，其他厂商可以生产销售相同有效成分的药品，其价格在日本被规定为原研药的50%以下。在这项措施上台之前，日本的制药市场以原研药为主，所以可以想见，这项措施导致了原研药厂商极为猛烈的反对。而且，虽然表面上看，仿制药比原研药便宜很多，可以减轻医疗费负担的压力，但实际的问题是，由于仿制药的竞争，原研药厂家为了盈利，会想方设法提高药品价格，以期在仿制药批准上市之前获得最大的利益，所以这项措施成效如何其实很难判断。
限制原研药价格则是另一个“永不过时”的论题。然而实际操作起来却并不容易，这里有太多的事情需要考虑。过度地限制药价，会导致各国药企对日本市场吸引性评价的下降，如果药企认为一个国家作为一种新药的市场可获得的利润低，吸引力有限，那么它就会选择推迟在日本上市，或者索性不在日本上市，这就导致了日本居民无法享受到最先进的医疗，直接影响日本的医疗水平。
还有一些讨论想要限制医保的覆盖范围，将一些品目从医保报销目录中删除。虽然已经提出来的方案都看起来较为保守，比如删除掉维生素类、膏药等，但却引发了来自各方面的极其强烈的反对，认为这种措施违背了日本设立医保的初衷，侵害了公民权利。所以这项举措一直被讨论，从未真正进入准备实行的阶段。
另一个重要的议题是减少不必要的医疗。由于日本医保覆盖面广、患者自付低，医生在治疗时不需要担忧患者负担过重的问题，再加之日本患者对医生可谓崇敬，很少对医生的决定表示异议，所以一些医生为了谋利，会让患者做一些不必要的检查，或是增加患者的就诊次数，这也加重了政府医疗支出过大的问题。然而如何减少不必要的而医疗则是一个非常困难的问题，如何定义“适度”，谁来定义“适度”，谁来判断每一个治疗方案是否“适度”，为了减少检查、就诊次数是否会导致误诊的增加，其后果谁来承担……再加上日本医师会的强大影响力，这个讨论也是一直被讨论，但从未有措施出台。
结语
日本用了几十年时间不断打磨完善的这套医疗保险制度，有很多值得我们学习的地方，也给我们提供了很多教训。曾子曰：“则其善者而从之，其不善者而改之。”然而两国国情差异巨大，如何判断何为其善者，何为其不善者，如何从之，如何改之，则要考验中华儿女伟大智慧了。
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